INTRODUZIONE
Avendo trovato nel 95,47% di 92 pazienti con Sclerosi Multipla (SM); una tossi-infezione da B. Pertussis ^{( vedi nota 1 )} e aspettandomi di trovare "negativi" i pazienti con neuropatie diverse dalla SM, per confronto/verifica ho ricercato gli anticorpi antipertosse in dieci pazienti neurologici in cui era stata esclusa la SM (le diagnosi cliniche erano: Sclerosi Laterale Amiotrofica, Sindrome Pseudobulbare, Malattia del Motoneurone, Distrofia Muscolare Neurogena, Emiparkinson, Tetraparesi spastica, Sclerosi concentrica di Balò).

In tutti questi pazienti la risonanza magnetica (RMN) aveva escluso la presenza di placche. La ricerca degli anticorpi anti-Bordetella (IgA e IgG anti Haemoagglutinina Filamentosa; IgA e IgG anti Tossina Pertussica; IgG e IgM totali), da me richiesta, ha dimostrato in tutti i casi una infezione in atto da Bordetella Pertussis (Solito esempio di REFERTO + SM-Scan).
L'analisi dei risultati di queste ricerche suggerisce l'eziopatogenesi di alcune encefalo-medullopatie finora non classificate. Dalle mie ricerche precedenti ^{( vedi nota 1 )} risulta che, nella SM, il fattore ambientale è costituito dalla Bordetella Pertussis; i fattori individuali sono: un difetto della Barriera Muco-Ciliare e il fenotipo Astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe. (Vedi: Sclerosi Multipla. Versione integrale 1993; Abstract congresso SNO-2000).

Nella SM, ho chiamato in causa gli astrociti:

• Per analogia a quanto è stato dimostrato negli animali di laboratorio. Cioè che nella stessa Specie animale, l'encefalite allergica sperimentale (EAS) può essere indotta solo in certe razze, non in altre ^{( vedi note 2, 3, 4 )} può essere indotta facilmente nei ratti Lewis, che hanno astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe; non si riesce ad indurla nei Surmolotti (comuni topi di chiavica) che hanno gli astrociti non-produttori di Antigeni-HLA di II classe ^{( vedi nota 4 )}.
• Per i ruoli fisio-patologici (metabolico e immunologico) che gli astrociti svolgono nel sistema nervoso centrale, SNC ^{( vedi nota 4 )}.

Perché in certe neuropatie pertussiche non si formano placche?
Per rispondere a questa domanda, ripartiamo dagli astrociti. Studiando l'encefalite allergica sperimentale, abbiamo visto che le forme cliniche e anatomopatologiche classiche di EAS, non si ottengono in tutte le razze di una data Specie animale, ma solo in quelle con astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe. Queste osservazioni assegnano agli Astrociti un ruolo determinante nell'insorgenza dell'EAS classica, cioè nella sua forma considerata modello animale della SM umana. Anche sugli astrociti dell'Uomo sono stati dimostrati gli Antigeni del Complesso Maggiore di Istocompatibilità (Antigeni-HLA di I e di II classe); ma, come nelle altre Specie animali, dobbiamo aspettarci che alcuni individui abbiano gli astrociti produttori, altri soggetti abbiano gli astrociti non-produttori di Antigeni-HLA di II classe.

Nell'Uomo, gli astrociti svolgono numerosi ruoli attivi nel mantenimento della fisiologia cerebrale normale ^{( vedi nota 4 )}:

• hanno una posizione fondamentale nel ciclo metabolico di tutte le cellule del SNC;
• regolano il bilancio del K nello spazio extracellulare;
• hanno sistemi ionici per il trasporto e lo scambio in coppia di Na e H e di Cl e bicarbonati;
• contribuiscono al mantenimento dell’integrità della barriera emato-encefalica;
• svolgono il compito di Antigen Presenting Cells (APC);
• hanno recettori per la maggior parte dei neurotrasmettitori;
• sono determinanti nella regolazione della risposta immunitaria cerebrale;
• producono il fattore neurotrofico gliale (GDNF), che protegge dalla degenerazione i neuroni e li stimola a produrre più dopamina (Le Scienze, n° 389, gennaio 2001, pag 25: Un lentivirus contro il Parkinson. Da: "Science", 27 - 10 - 2000).

Rinviando per dettagli a Giovanni Pellegri (Energia per il Cervello. Le Scienze, n° 373, settembre 1999, 50-58), riassumo qui di seguito l'essenziale del suo articolo. Nel cervello umano adulto il consumo totale di ossigeno e la produzione di anidride carbonica sono identici: questo dimostra che il cervello, contrariamente ad altri organi, utilizza esclusivamente il glucosio come substrato energetico. Il cervello umano contiene circa mille miliardi di cellule. Di queste solo il dieci per cento sono neuroni, il rimanente 90% è costituito da cellule gliali; ma sono i neuroni a consumare la maggior parte dell'energia necessaria al cervello (i neuroni necessitano di un contributo energetico supplementare per far funzionare la pompa sodio-potassio). Nei neuroni le riserve di substrati energetici sono quasi inesistenti, perciò i neuroni dipendono da altri componenti (cellule) per l'approvvigionamento energetico. Al contrario dei neuroni, gli astrociti contengono buone riserve di zucchero sotto forma di glicogeno.

Per sfruttare questa opportunità energetica, il neurone deve inviare segnali agli astrociti, peraltro dotati (sulla membrana cellulare) di numerosi recettori per i neurotrasmettitori. Gli astrociti rispondono alla presenza di neurotrasmettitori e/o di altre sostanze, elaborate esclusivamente nelle zone attive del cervello, modulando il loro metabolismo energetico. Si deve dire che «Più i neuroni sono attivi e più glucosio è assorbito dagli astrociti». La cascata degli eventi inizia quando il glutammato è liberato dai neuroni alle sinapsi in seguito ad un impulso nervoso. Il glutammato liberato si lega ai recettori situati sulla membrana cellulare del neurone post-sinaptico modulandone l'eccitabilità. Il glutammato è immediatamente rimosso dagli spazi extracellulari grazie a proteine di membrana specifiche, dette proteine trasportatrici (una di queste è la ATPasi Na e K dipendente, che vedremo in seguito), situate essenzialmente sugli astrociti.

All'interno dell'astrocita il glutammato è trasformato in glutammina dalla glutammina-sintetasi, un enzima esclusivamente astrocitario. La glutammina (principale precursore di GABA e glutammato ^{( vedi nota 4 )}) sarà in seguito messa a disposizione dei neuroni che, ripercorrendo la reazione all'inverso, potranno rifornire le vescicole sinaptiche di un nuovo deposito di neurotrasmettitore. «Il trasporto del glutammato è effettuato in parallelo con quello di ione sodio che, per evitare di accumularsi, deve essere espulso dall'astrocita. Ciò avviene grazie alla pompa sodio-potassio che è presente anche sulla membrana degli astrociti. Essa si attiverà, consumando energia, ogni qualvolta l'astrocita capta glutammato. L'attivazione della pompa sodio-potassio dell'astrocita è il segnale che indica la presenza, nelle vicinanze, di neuroni attivi». Il funzionamento della pompa necessita di ATP e l'attivazione della pompa è associata a un'entrata di glucosio nella cellula (nell'astrocita) e all'attivazione della via metabolica della glicolisi.

Il catabolismo cerebrale del glucosio comincia nell'astrocita, dove il glucosio viene trasformato in lattato senza utilizzo di ossigeno e con produzione di due molecole di ATP che serviranno al funzionamento della pompa sodio-potassio dell'astrocita e alla trasformazione del glutammato in glutammina. L'astrocita ottiene così due molecole di ATP per ogni molecola di glucosio assorbita, mentre il neurone ottiene due molecole di lattato per ogni molecola di glucosio assorbita dall'astrocita. Dalla biochimica (dosaggio degli iso-enzimi della latticodeidrogenasi, LDH5 e LDH1) si ha la conferma che i neuroni hanno il bagaglio enzimatico dei consumatori di lattato (LDH1), mentre gli astrociti hanno il bagaglio enzimatico dei produttori di lattato (LDH5). In conclusione, «I neuroni attivi ricevono, come principale substrato energetico, il lattato prodotto dagli astrociti».

Vediamo ora, in Kimelberg e Norenberg ^{( vedi nota 4 )}, qualche altra funzione degli astrociti:

1. Il flusso di ioni Na+ e K+ dà origine al potenziale d'azione; perciò il livello di questi ioni nella regione attorno ai neuroni deve essere regolato con la massima precisione. Mentre negli altri tessuti gli ioni extracellulari sono in una spazio pieno di liquido, tutto lo spazio disponibile attorno ai neuroni è occupato dagli astrociti (dai prolungamenti fibrosi degli astrociti); mentre nel liquido extracellulare c'è un elevato contenuto di Na+ , gli astrociti hanno una elevata concentrazione interna di K+.
2. L'avventizia dei capillari cerebrali è costituita dai podociti degli astrociti. La barriera emato-encefalica (BEE) è costituita dalle cellule endoteliali della parete vasale, ma sono gli astrociti ad indurre le cellule endoteliali a formare le giunzioni strette e a produrre gli enzimi che caratterizzano la BEE. Questo carattere anatomo-funzionale spiega perché un danno cerebrale spesso ha come conseguenza una gliosi, cioè un aumento di dimensione e di numero degli astrociti (astrociti reattivi), fino alla cicatrice gliale.
3. Gli astrociti non solo non impediscono la ricrescita dell'assone e la rimielinizzazione; pare che gli astrociti reattivi svolgano addirittura funzione riparatrice: infatti, essi possono secernere molti fattori di crescita dei neuroni (vedi: astrociti radiali, in embriogenesi). Fin qui ho ricordato le principali funzioni "positive" degli astrociti; ma essi esplicano anche funzioni che, in particolari circostanze, diventano "negative", dannose per l'individuo in cui quelle circostanze si verificano. Vediamone le meglio chiarite e documentate:
4. Nel parkinsonismo dei tossicodipendenti da 1-metil-fenil-1,2,3,6-tetraidroperidina endovena (MPTP) è stato dimostrato che l'agente tossico è un metabolita del MPTP, l'MPP+ «che distrugge un gruppo particolare di neuroni e causa il parkinsonismo. La trasformazione dello MPTP in MPP+ viene effettuata da un enzima della classe delle monoaminoossidasi che è stato individuato negli astrociti».
5. «L'acido chinolinico è un normale sottoprodotto del triptofano; tuttavia esso può agire in modo dannoso su una certa classe di recettori del glutammato presenti sui neuroni, sopprimendo quindi i neuroni stessi. Si è ora dimostrato che l'enzima che sintetizza l'acido chinolinico è presente soprattutto, o forse anche esclusivamente, negli astrociti. In presenza di un'anomalia della quantità di enzima nell'astrocita, l'acido chinolinico tossico potrebbe essere prodotto in eccesso, portando alla soppressione di specifici neuroni e quindi ai sintomi della corea di Hungtington».
6. «Tra i diversi fattori responsabili della Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), il principale sembra essere rappresentato da un innalzamento dei livelli di glutammato extracellulare ("fenomeno eccitotossico" confermato in pazienti con SLA, nei quali è stato effettivamente dimostrato un innalzamento dei livelli di glutammato). Il glutammato viene rilasciato nello spazio extracellulare dalle cellule nervose durante la normale attività sinaptica, ma la rimozione di questo neurotrasmettitore è principalmente a carico delle cellule astrocitarie vicine ai neuroni. Il mantenimento dei livelli fisiologici di glutammato, e quindi la prevenzione di fenomeni neurodegenerativi indotti da un suo accumulo eccessivo, dipende dalla presenza sulle cellule astrocitarie di molecole (trasportatori di glutammato) che rimuovono il glutammato dallo spazio extracellulare trasportandolo all'interno degli astrociti ^{( vedi nota 37 )}».

Per gli scopi del nostro studio, dopo aver ricordato che l'EAS può essere indotta nei Ratti Lewis (astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe), non può essere indotta nei Surmolotti (astrociti non produttori di Antigeni-HLA di II cl), aggiungo che in risposta a stimoli flogogeni, ad es.: per azione del Lipopolisaccaride batterico LPS ^{( vedi nota 2 )}, gli astrociti producono Interleukina-1 ^{( vedi note 5,6 )} e Interleukina-6 (che, tra l'altro, stimola la produzione di immunoglobuline) ^{( vedi nota 7 )}. «Le cellule dell'endotelio vascolare sono capaci di rispondere a particolari attivatori di origine batterica (LPS) e citochine prodotte dalle cellule circostanti (nel nostro caso, dagli astrociti) mediante l'espressione sulla membrana cellulare di "recettori di adesione", cui si legano in modo efficace e specifico i corrispondenti ligandi presenti sui fagociti circolanti ^{( vedi nota 8 )}».

Pertanto, innescati dagli astrociti, si verificano nel SNC i fenomeni generali che coinvolgono gli endoteli nelle sedi d'infiammazione ^{( vedi nota 9 )}: «Molti tessuti possono venire danneggiati dalla sepsi (presenza nel sangue o nei tessuti di batteri o loro tossine); il probabile meccanismo del danno tissutale è un danno diffuso dell'endotelio, con stravaso di liquidi e microtrombosi che riducono l'utilizzazione di ossigeno e di substrati da parte dei tessuti colpiti. I mediatori derivati dai leucociti e i trombi di fibrina-leucociti-piastrine contribuiscono alla patogenesi di questo danno, ma anche l'endotelio vascolare stesso svolge un ruolo attivo. Stimoli quali LPS e TNFalfa inducono le cellule dell'endotelio vascolare a produrre e liberare citochine, molecole procoagulanti, PAF, fattori di rilasciamento derivanti dall'endotelio (ossido nitrico) e altri mediatori; inoltre le molecole di regolazione dell'adesione cellulare promuovono l'adesione di neutrofili alle cellule endoteliali.

L'attivazione delle cellule endoteliali può anche promuovere incremento della permeabilità, trombosi microvascolare, CID e ipotensione. Inoltre, l'integrità vascolare può essere danneggiata dagli enzimi dei neutrofili (come l'elastasi) e dai metaboliti tossici dell'ossigeno, così che ne può derivare emorragia locale. Negli animali il blocco dell'adesione dei leucociti alla superficie delle cellule endoteliali, per es., con anticorpi monoclonali contro ICAM-1, può prevenire la necrosi tissutale in risposta alla somministrazione di endotossina ^{( vedi nota 9 )}». Infine, «una conferma al ruolo determinante degli Antigeni-HLA di II classe (quindi, degli astrociti) viene dalla dimostrazione che anticorpi anti Antigeni-HLA di II classe sono in grado di diminuire efficacemente i danni causati dall'EAS ^{( vedi nota 4 )}». Questi dati confermano negli Astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe il "secondo fattore individuale" della SM (vedi: SM).

Come è stato ricordato al congresso SNO-2000, in condizioni normali: giunzioni strette e ridotta espressione di molecole di adesione «limitano il passaggio di molecole e cellule di origine ematica attraverso la barriera emato-encefalica (BEE)» ed «è ormai largamente accettata l'ipotesi che un danno alla BEE è un evento essenziale e precoce nello sviluppo delle lesioni demielinizzanti nella SM ^{( vedi nota 10 )}». Inoltre, i livelli sierici di s-ICAM (molecole di adesione cellula-cellula, solubili) e lo s-ICAM index sono risultati «significativamente più alti in pazienti SM non trattati con corticosteroidi, che in 17 pazienti NIND (malattie neurologiche non infiammatorie, tra cui anche 4 pazienti con malattia del motoneurone) ^{( vedi nota 11 )}».

Dei complessi immuni circolanti (CIC) sappiamo che tra i più importanti fattori che ne provocano la precipitazione ci sono la loro dimensione (precipitano tanto più facilmente quanto più sono grossi) e l'alterazione anatomo-funzionale della parete vasale.
I complessi imuni costituiti dalle tossine pertussiche e dai relativi anticorpi sono di dimensioni enormi (la Tossina Pertussica, o Lymphocytosis Promoting Factor, consta di un Dominio-A e di un Dominio-B, che a sua volta è costituito da un anello proteico cui sono agganciate cinque lunghe catene proteiche); le tossine pertussiche hanno uno spiccato tropismo elettivo per i neuroepiteli; l'integrità della barriera microvascolare cerebrale dipende soprattutto dal "comportamento" degli astrociti.
Queste osservazioni suggeriscono che, come l'encefalite allergica sperimentale può essere indotta solo negli animali con astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe, così la formazione delle placche (caratteristiche della SM) si potrà avere solo nei soggetti con astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe.

A questo punto possiamo dare una risposta alla prima domanda: in soggetti con astrociti non-produttori di Antigeni-HLA di II classe le tossine pertussiche e gli anticorpi specifici formano comunque complessi immuni; ma, la BEE rimane anatomo-funzionalmente integra e i complessi immuni non possono precipitare nel SNC, non si formano placche.

Nelle neuropatie pertussiche senza placche, che fine fanno i complessi immuni che si formano anche in questi casi?
A mia conoscenza, esistono almeno due possibilità di toglierli dalla circolazione:

1. "Smantellamento" ad opera del Sistema Reticolo-Endoteliale (SRE) ^{( vedi nota 12 )};
2. Fenomeno di Arthus.

Sappiamo anche che con antigeni proteici (tali sono le tossine pertussiche) si formano complessi immuni solubili solo in eccesso di antigene ^{( vedi nota 14 )} e in fortissimo eccesso di anticorpi ^{( vedi note 12, 13 )}; per il fenomeno di zona, in moderato eccesso di anticorpi, in zona di equivalenza e in modesto eccesso di antigene si formano complessi immuni di grosse dimensioni, che precipitano in loco ^{( vedi nota 13 )} e attivano il Complemento ^{( vedi nota 12 )}. Anche i complessi immuni contenenti tossine pertussiche possono essere catabolizzati per due vie:

1. nella sede della loro formazione e precipitazione, quindi nella parete mucosa e sottomucosa delle prime vie respiratorie;
2. come qualsiasi altro complesso immune circolante, tolti dalla circolazione sanguigna dal SRE (macrofagi; cellule endoteliali specializzate che rivestono i sinusoidi del fegato, della milza e del midollo osseo; cellule reticolari dei tessuti linfatici e del midollo osseo).

Nelle neuropatie pertussiche senza placche, a quali meccanismi bio-molecolari sono dovuti i danni al SNC?
Visto che, anche nei soggetti con un difetto della barriera muco-ciliare e con astrociti non-produttori di Antigeni-HLA di II classe, una re-infezione da Bordetella Pertussis comporta sempre e comunque il passaggio di tossine al di qua della barriera mucosa, cosa succede a quel punto?

DISCUSSIONE
La risposta viene dalla biologia e dal potere patogeno delle principali tossine delle Bordetelle.
Abbiamo già visto l'essenziale della biologia molecolare e della fisiologia ^{( vedi note 4 - 35 )}. A tanto, basterà aggiungere che:

• l'acido glutammico (principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC) agisce su due famiglie di recettori, i recettori ionotropi e i recettori metabotropici; questi recettori sono accoppiati ai vari sistemi effettori tramite proteine G ^{( vedi nota 38 )}.
• gli astrociti producono il fattore neurotrofico gliale (GDNF), che protegge dalla degenerazione i neuroni e li stimola a produrre più dopamina (Le Scienze, n° 389, gennaio 2001, pag 25: Un lentivirus contro il Parkinson. Da: "Science", 27 - 10 - 2000)

• Fase-S (BB di 1^a generazione): massima virulenza; provviste di capsula; provviste di fimbrie o pili (alla loro estremità portano le adesine, vere e proprie catene di ancoraggio per le molecole di adesione vasali e tissutali); producono tutte le tossine.
• Fase intermedia, perdono la capsula ed assumono aspetto filamentoso.
• Fase-R: hanno perso quasi tutta la virulenza, hanno perso le fimbrie e non producono più tutte le proteine di parete (non producono più Haemoagglutinina Filamentosa), ma producono ancora Tossina Pertussica e Lipopolisaccaride.
• Fase-L : si sono trasformate in Sferoplasti, capaci di rigenerare il batterio della fase-S appena le condizioni ambientali tornino ad essere favorevoli. In questa fase, la Bordetella perde completamente la parete esterna; si riduce come un uovo che abbia la sola tunica albuginea (pellicola interna); in queste condizioni è sensibile alle condizioni osmotiche ambientali.

• gli stipiti che hanno perso la capacità di produrre la Tossina Pertussica (PT) e l'Adenilatociclasi (ADN-C) sono completamente apatogeni;
• gli stipiti che possono produrre ancora PT e ADN-C sono ancora virulenti (La Placa M.: Principi di Microbiologia medica. Esculapio, Bologna 1995..341).

Oltre che da questo meccanismo, la produzione dei fattori di virulenza da parte della B. Pertussis è regolata anche dalle "variazioni di fase" (mutazioni genetiche dovute all'inserimento nel DNA di un singolo nucleotide nell'operone vir-bvg; mutazioni che si verificano con una frequenza di una ogni diecimila generazioni), cui consegue la perdita di fattori di virulenza noti e la mancata produzione di varie altre proteine della membrana esterna, ancora ad azione non ben definita ^{( vedi nota 17 )}. L'importanza di quest'ultimo meccanismo emerge dal ricordare che il tempo medio di duplicazione di una cellula batterica oscilla da 10 a 60 minuti (La Placa: Op. Cit.. 96-99). «L'espressione di fattori di virulemza è regolata dall'operone vir in modo tale che l'ingresso nella cellula ospite possa indurre la produzione dei "componenti" richiesti al mantenimento e alla determinazione della malattia ^{( vedi nota 17 )}».

Vediamo ora quali sono e cosa fanno le principali tossine pertussiche.

Agglutinogeni
Proteine contenute nella parete cellulare. Sono 14 antigeni tipo-specifici; permettono la classificazione in sierotipi, ma le Bordetelle hanno la capacità di cambiare sierotipo in vitro e in vivo ^{( vedi nota 16 )}.

Lipopolisaccaride (LPS).
Termostabile, di natura lipopolisaccaridica, è contenuto nella parete cellulare; possiede gli effetti abituali del LPS (induce produzione di Interleukina-1, febbre, ipotensione, reazione di Shwartzman), è pirogenico; è molto attivo come adiuvante. È forte attivatore policlonale aspecifico timo-indipendente dei linfociti B; innesca la reazione bi-direzionale tra macrofagi e linfociti T-helper, con produzione di gamma-interferon e Interleuchina-2; esalta l'attività fagocitaria, microbicida e citocida dei macrofagi; può indurre sintesi prolungata e ciclica di IgM, alternata a formazione di complessi immuni ^{( vedi nota 18 )}.

Tossina pertussica (PT) o Lymphocytosis Promoting Factor (LPF).
Contenuta nella parete cellulare; è una tossina pantropa ^{( vedi nota 19 )}. Il LPF ^{( vedi note 20, 21 )} è una grossa proteina composta da un monomero A (dominio-A) e da un oligomero B (dominio-B). Il Dominio-A (Subunità 1) è un enzima che lega il gruppo ADP-riboso alle proteine associate ai nucleotidi (proteine G, o Proteine N), le quali sono coinvolte nella traslocazione dei segnali attraverso la membrana delle cellule eucariote. Il Dominio-B (costituito nell'ordine dalle subunità : S2 - S4 - S5 - S4 - S3) riconosce e aggancia i recettori specifici presenti sulle membrane cellulari. Il complesso tossina-recettore modifica l'assetto proteinico della superficie cellulare, favorendo la traslocazione all'interno della membrana del Dominio-A enzimaticamente attivo. Le proteine modificate dal Dominio-A sono una famiglia di proteine di membrana (proteine G, o proteine N) che, nelle cellule eucariote, legano il nucleotide guanosina-trifosfato (GTP) e regolano l'attività di diversi enzimi cellulari, tra cui l'Adenilato-ciclasi (Adn-c).

In particolare, Adn-c è regolata da due proteine G:

• Gs, che ne stimola l'attività;
• Gi , che ne inibisce l'attività.

Si tratta di meccanismi non immunologici che già spiegano perchè e come "nella SM ^{( vedi nota 22 )} la mielina dapprima si rigonfia e poi si sgretola in sostanza amorfa". Inoltre, la presenza della tossina-BB sulla membrana di oligodendrociti ed astrociti realizza "l'alterazione di membrana" considerata causa nota e dimostrata di autoimmunità ^{( vedi note 23, 24 )}: si ha esposizione di determinanti antigenici nuovi, estranei (Dominio-B della tossina PT) ed esternalizzazione di determinanti antigenici propri, prima non esposti (Antigeni-HLA di II classe). Il LPF promuove linfocitosi; è un potente mitogeno. La linfocitosi, in vivo, è dovuta soprattutto a ridistribuzione dei linfociti B e T (soprattutto dei T, che rimangono nel sangue circolante perchè il fissarsi del LPF alla loro membrana li rende incapaci di rientrare negli organi linfoidi). In vitro, per effetto del LPF: in seconda giornata ed in presenza di Antigen Presenting Cells si ha proliferazione linfocitaria, essenzialmente dei linfociti-T (effetto mitogeno pari a quello della concanavalina-A, ma con meccanismi e recettori differenti e che può esser prevenuto con siero anti Thy-1); dal terzo giorno compare una attività citotossica (che può essere inibita da siero anti-LPF) sia verso cellule allogeniche, che verso cellule singeniche e dello stesso individuo ^{( vedi nota 20 )}; si arriva, cioè, alla autocitotossicità.

«Le vie di regolazione nelle quali sono state dimostrate proteine G sensibili alla PT comprendono: - inibizione dell'Adn-c (evidentemente l'Adn-c endocellulare); - attivazione di fosfolipasi; attivazione di canali ionici. Mentre molti degli effetti della PT dipendono dalla ribosilazione dell'ADP, è chiaro che l'oligomero legante (Dominio-B) può stimolare alcune risposte dalla superficie cellulare come l'azione mitogena, l’attivazione piastrinica e la produzione di effetti insulino-simili ^{( vedi nota 17 )}».
In più occasioni ho detto che le tossina PT agisce ADP-ribosilando in modo irreversibile la proteina Gi e che il risultato finale di questa reazione porta ad un aumento incontrollato (eccessivo) dell'AMP-c intracellulare. In realtà, questo è il danno "immediato", non l'unico, prodoto dall'ADP-ribosilazione delle proteine accettrici ad opera delle tossine pertussiche. Per una più completa visione di quello che succede nei neuroni, negli astrociti e negli oligodendrociti attaccati da queste tossine, vediamo prima sinteticamente il ruolo fisiologico della ADP-ribosilazione.

Triade dell'ADPR.
(Riassunto da SUZUKI Hisanori: Una triade di enzimi dalle molteplici funzioni. Le Scienze. N° 335. Luglio 1996. 74-79).
Per dettagli, vedi anche Alberts: Biologia Molecolare. Ed 1995. 275-285.

L'adenosina-difosfo-ribosio (ADPR) è parte della molecola del nicotinammide-adenin-dinucleotide (NAD; NAD+ se è ossidato), coenzima di numerosi enzimi coinvolti in importanti reazioni di ossido-riduzione. L'ADPR si può trovare come poli-ADPR, mono-ADPR e ADPR-ciclico. La poli-ADP-ribosilazione è catalizzata dalla Poli-ADPR-polimerasi (PARP): un enzima ubiquitario nelle cellule eucariote, localizzato prevalentemente nei nuclei, particolarmente abbondante nel testicolo, nel cervello, nel timo. La PARP utilizza come substrato il NAD+ , richiede ioni Zn++ come cofattori e per l'attività dell'enzima è necessaria la presenza di DNA con punti di rottura su singolo o doppio filamento. Quest'ultima caratteristica è molto importante perché il ruolo fisiopatologico dell'enzima è proprio quello di attivarsi prontamente quando si verifichino danni al DNA.

La poli-ADP-ribosilazione è coinvolta in vari processi vitali degli organismi:

1. replicazione del DNA;
2. riparazione del DNA;
3. decondensazione della cromatina;
4. ricombinazione del DNA;
5. espressione genica;
6. differenziazione cellulare;
7. proliferazione delle cellule;
8. trasformazione tumorale delle cellule.

La mono-ADP-ribosilazione è catalizzata dalla mono-ADP-ribosil-transferasi (ADPRT). Questo enzima idrolizza il NAD+ in nicotinammide e ADPR, poi trasferisce quest'ultimo alle proteine accettrici, catalizzando in tal modo solo le prime due reazioni della PARP. «Mentre l'unico enzima capace di formare polimeri di ADP-ribosio è la PARP, la reazione di mono-ADP-ribosilazione può essere catalizzata da diversi enzimi. Alcuni batteri producono tossine che, una volta entrate nelle cellule bersaglio, catalizzano la reazione di mono-ADP-ribosilazione a carico di proteine di importanza fondamentale per le cellule, con effetti che portano spesso alla morte delle cellule infettate». Queste tossine modificano specificamente uno dei seguenti amminoacidi presenti nelle proteine cellulari: arginina, cisteina, istidina e asparagina. Agiscono in questo modo le tossine: colerica, botulinica, pertussica (fissa una molecola di ADPR a un residuo di cisteina della proteina Gi ), difterica, dello Pseudomonas aeruginoso, del Bacillus cereus e dello Stafilococco aureo. Il risultato finale è che le proteine modificate dalla ADP-ribosilazione batterica non possono essere più polimerizzate; viene a mancare la possibilità di riparare i danni al DNA (vedi sopra, la funzione della PARP).

Il terzo componente della Triade è l'ADPR-ciclico. Questo prodotto viene sintetizzato ad opera dell'enzima ADPR-ribosil-ciclasi (ADPR-C) a partire dal NAD+ . L'enzima ADPR-C si trova in quasi tutte le cellule eucariote ed è dimostrato che la funzione fisiologica principale dell'ADPR-ciclico è quella di mediare il rilascio del Calcio dai depositi cellulari.

Oltre alla ADP-ribosilazione tossinica, altri meccanismi biochimici collegati alla Triade dell'ADPR possono provocare danni irreparabili ai neuroepiteli.
Il glutammato in alte concentrazioni induce la morte dei neuroni del SNC. Si è visto che nelle cellule trattate con glutammato il DNA viene rapidamente frammentato, con conseguente aumento sproporzionato della sintesi dell'ADPR negli acidi nucleici e morte cellulare. L'aumento del poli-ADPR e la successiva morte cellulare non avvengono se, prima del glutammato, le cellule sono incubate con inibitori della PARP. Si pensa che i danni al DNA dei neuroni trattati con glutammato siano indotti dal monossido di azoto (NO), prodotto dall'enzima NO-sintetasi, la cui attività dipende dalla concentrazione intracellulare di ioni Ca++.

Emoagglutinina filamentosa (HAF).
Proteina delle fimbrie. All'estremità delle fimbrie sono montate le "adesine", catene che si ancorano alle molecole di adesione vasali e tissutali. La HAF è il fattore principale dell'adesione alle ciglia vibratili dell'epitelio respiratorio e alle cellule neuroepiteliali (anche l'ependima, da cui derivano i neuroepiteli, inizialmente è ciliato); ma, all'arrivo del batterio sulle mucose, fattori di adesione (diversi dalla HAF) sono espressi 4-6 ore prima che cominci la produzione della HAF ^{( vedi nota 17 )}.

Tossina dermonecrotica (TDN).
Termolabile, contenuta nel citoplasma. Nota anche come "tossina letale del topo", la TDN è responsabile delle lesioni necrotiche che si verificano in sede di iniezioni intradermiche di B. Pertussis nel topo; con meccanismo sconosciuto, causa contrazione della muscolatura liscia vascolare e conseguente necrosi ischemica ^{( vedi nota 17 )}. La TDN «si libera dalla cellula batterica insieme ad alcune vescicole che si formano sulla membrana batterica esterna ed a spese della medesima; agirebbe attraverso una vasocostrizione probabilmente mediata (comunque, associata) ad inibizione delle ATPasi Na+ e K+ dipendenti ^{( vedi nota 19 )}». Una molecola di ATPasi può idrolizzare 100 molecole di ATP in un secondo e per ciascuna molecola di ATP idrolizzata sono pompati tre ioni Na+ fuori e due ioni K+ dentro la cellula. Il gradiente di Na+ prodotto dalla pompa regola il volume cellulare (attraverso effetti osmotici si ha rigonfiamento o raggrinzimento della cellula) e viene sfruttato anche per il trasporto di zuccheri e aminoacidi all'interno della cellula. Metà delle necessità energetiche di una cellula animale viene consumata per far funzionare questa pompa: «nelle cellule nervose elettricamente attive, che acquistano ripetutamente piccole quantità di Na+ e perdono ripetutamente piccole quntità di K+ durante la propagazione degli impulsi nervosi, questa quantità si avvicina ai due terzi delle necessità energetiche delle cellule ^{( vedi nota 25 )}».

Citotossina tracheale (CTT).
Piccolo peptide, probabilmente derivato dal peptidoglicano (enorme polipeptide, è il principale componente della parete batterica; è anche detto "mucopeptide batterico" o "mureina" ^{( vedi nota 26 )}. È un peptide che causa ciliostasi e alterazioni cellulari. I gonococchi producono un composto simile, che agisce in modo analogo distruggendo le cellule epiteliali ciliate delle trombe di Falloppio ^{( vedi nota 27 )}. CTT è specificamente tossica per le cellule ciliate in cui blocca la sintesi di DNA, con meccanismo sconosciuto ^{( vedi nota 28 )}. (Vedi: Triade dell'ADPR).
«È un tetrapeptide disaccaride derivato dal peptidoglicano, chiaramente in rapporto con molecole con attività simili di altri batteri, identico allo sleep-promoting factor (fattore inducente il sonno) isolato dal sistema nervoso dei mammiferi ^{( vedi nota 17 )}». Nel maiale alla colonizzazione delle mucose delle prime vie respiratorie da parte della B. Bronchiseptica «segue l'elaborazione di prodotti tossici che diffondono verso i turbinati provocandovi alterazioni del metabolismo, specie dirette al deposito di calcio. Inoltre, verrebbe anche elaborata una esotossina ad attività dermonecrotica capace, da sola, di provocare sperimentalmente lesioni caratteristiche a carico dei turbinati. Tali lesioni sono da riferire, piuttosto che ad osteolisi, a difetti dell'osteogenesi che si esauriscono prima della scomparsa della B. Bronchiseptica dalle cavità nasali e consentono la rigenerazione talvolta totale delle ossa nasali ^{( vedi nota 29 )}». La CTT induce produzione di Interleukina-1 e di ossido nitrico ^{( vedi nota 17 )}.

Secondo Michel-Briand ^{( vedi nota 20 )}, la citotossina tracheale e la dermonecrotica sono la stessa tossina. Possiamo parlare di una citotossina tracheo-dermonecrotica (TD) e possiamo riassumere dicendo che la TD è un piccolo frammento della mureina; si forma a spese della membrana batterica, ma deriva dal citoplasma ^{( vedi nota 34 )}. La TD, se è un componente citoplasmatico, è prodotta anche dalle BB in fase III e IV; se non è una proteina, non è immunogena. Allora: in soggetti con astrociti non-produttori di Antigeni-HLA di II classe, nelle colonizzazioni delle mucose rino-sinusali da parte delle Bordetelle:

• non si producono anticorpi anti TD;
• non si formano complessi immuni contenenti questa tossina;
• la TD, passata nel sangue, va a fissarsi alle cellule neuroepiteliali interferendo con i sistemi neuronali e astrocitari di sintesi del DNA e con tutte le reazioni mediate dalle ATPasi Na+ e K+ dipendenti.

Fattore sensibilizzante alla istamina (HSF).
Contenuto nella parete cellulare; è importante perché nell'Uomo inibisce la risposta chemiotattica dei neutrofili, che normalmente svolgono il ruolo principale nella difesa contro le Bordetelle (difesa che è quasi esclusivamente aspecifica). Pare si identifichi con il LPF.

Antigene protettivo (SPA).
È l'Antigene Solubile di Pillemer, o anche Fattore Stromato-Adesivo. È parte della membrana citoplasmatica. Dopo ultracentrifugazione differenziale, SPA corrisponde ad una parte della frazione 21 S (contenente il 60% di proteina, il 30% di lipide, il 2% di esosamina) e si ritrova nei batteri di fase I e di fase III; ha la stessa mobilità elettroforetica del HSF e del LPF ^{( vedi nota 30 )}. Secondo Christie ^{( vedi nota 31 )} non è in rapporto con gli altri antigeni, salvo forse il HSF; si lega in modo irreversibile agli stromi dei globuli rossi umani. Questi stromi sono costituiti da glicosfingolipidi simili a quelli di membrana dei neuroepiteli e sappiamo che il glicosfingolipide GM1 agisce come recettore di superficie e contribuisce al legame della cellula col medium extracellulare e con le altre cellule. Il tropismo biochimico e la solubilità del Fattore SPA potrebbero avere ruolo patogenetico nelle neuropatie da colonizzazione stabile delle mucose ad opera delle Bordetelle. Infatti, gli anticorpi anti-GM1, dimostrabili nella SLA (Tavolato B.: Neuroimmunologia clinica. Il Pensiero Scientifico Editore. Roma 1993. 220-223) potrebbero esser rivolti contro glicosfingolipidi di membrana "modificati antigenicamente" dalla presenza del fattore SPA "fissatosi irreversibilmente" al GM1 dei neuroni.

Adenilatociclasi (ADN-C, Adn-c).
Le ADN-C batteriche sono di due tipi:

• incapaci di penetrare nelle cellule eucariote, quindi prive di effetti tossinici nei mammiferi;
• capaci di penetrare nelle cellule eucariote, quindi tossiche nei mammiferi, in cui provocano aumento incontrollabile di AMP-c ^{( vedi nota 32 )}.

L'eccessivo aumento di AMP-c intracellulare può sfociare anche nella compromissione delle funzioni leucocitarie. L'Adn-c appartiene alla famiglia delle tossine batteriche RTX (RTX = repeats in toxins); è un importante fattore di virulenza di molti batteri Gram-negativi ^{( vedi nota 36 )}, di cui sono esempi, oltre questa tossina pertussica, l'emolisina dell'E. Coli e una tossina dello Pseudomonas Aeruginoso; è responsabile della zona di emolisi associata alla B. Pertussis virulenta ^{( vedi nota 17 )}. Mutanti che non producono ADN-C non sono virulenti nei topini ^{( vedi nota 17 )}.

Tenendo presente il potere patogeno delle principali tossine pertussiche e sapendo che in eccesso relativo di antigene (tossine > anticorpi) una parte delle tossine non precipiterà a livello rino-sinusale come complesso immune , dobbiamo aspettarci che le tossine eccedenti, pervenute in circolo (tutte le tossine pertussiche passano nel sangue), andranno a fissarsi ai neuroni, agli astrociti ed agli oligodendrociti e su tutti esplicheranno il loro potere patogeno: si spiegano i danni al SNC nelle neuropatie senza placche. La forma clinica di malattia dipenderà:

1. dal potere patogeno delle tossine "prevalenti", quindi dal ceppo di Bordetella che colonizzerà le mucose rino-sinusali di quel soggetto e dal rapporto Bordetella / Ospite che si stabilirà in quel paziente.
2. dal fenotipo (cioè, dalle caratteristiche metaboliche e recettoriali) dei neuroni, degli astrociti e degli oligodendrociti, coinvolti (preferenzialmente danneggiati dalle tossine) nelle varie forme cliniche di neuropatie.

1. In indivudui con astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe: la sclerosi multipla.
2. In indivudui con astrociti non-produttori di Antigeni-HLA di II classe, a seconda del rapporto tossine / anticorpi (fenomeno di zona, reazione di Arthus) e a seconda del fenotipo (cioè, delle caratteristiche metaboliche e recettoriali) dei neuroni coinvolti e preferenzialmente danneggiati dalle tossine pertussiche, varie forme cliniche di neuropatie senza placche: Sclerosi Laterale Amiotrofica, Sindrome Pseudobulbare, Malattia del Motoneurone, Distrofia Muscolare Neurogena, Emiparkinson, Tetraparesi spastica, Sclerosi concentrica di Balò.

• nella SM (danni da precipitazione di complessi immuni, senza attacco diretto delle tossine ai neuroepiteli), si arresterà il decorso della malattia e la progressione della disabilità, si avrà un recupero funzionale, più o meno importante, a seconda delle condizioni di partenza;
• nelle neuropatie senza placche (le tossine attaccano direttamente i neuroepiteli) i danni, già in atto al momento della diagnosi eziologica, non saranno riparati. In attesa di farmaci che "rimuovano" le tossine pertussiche già fissate ai neuroepiteli (cfr: tossina difterica, fattore di elongazione EF2, nicotinammide in eccesso), i benefici verranno dalla tempestività con cui sarà posta la diagnosi eziologica e sarà instaurato il trattamento antibiotico specifico.

RIASSUNTO
Avendo trovato nel 95,47 % di 92 pazienti con Sclerosi Multipla (SM) una tossi-infezione da B. Pertussis (Fiore D.: Sclerosi Multipla. Congresso SNO-2000,.96-99), e aspettandomi di trovare "negativi" i pazienti con neuropatie diverse dalla SM, per confronto/verifica ho ricercato gli anticorpi antipertosse in 10 pazienti neurologici in cui era stata esclusa la SM (le diagnosi cliniche erano: Sclerosi Laterale Amiotrofica, Sindrome Pseudobulbare, Malattia del Motoneurone, Distrofia Muscolare Neurogena, Emiparkinson, Tetraparesi spastica, Sclerosi concentrica di Balò). In tutti questi pazienti la RMN aveva escluso la presenza di placche; in due aveva segnalato una gliosi. La ricerca degli anticorpi anti-Bordetella Pertussis (IgA e IgG anti Haemoagglutinina Filamentosa; IgA e IgG anti Tossina Pertussica; IgG e IgM totali), da me richiesta, è risultata positiva in tutti i casi (Vedere esempio di referto ed E-M Scan).

Come si spiegano questi risultati?

A. Neuropatie con placche.

L'encefalite allergica sperimentale (EAS) s'induce solo negli animali con astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe. Nell'Uomo, gli astrociti mantengono l'integrità della barriera emato-encefalica (avventizia; giunzioni strette; enzimi protettivi); sono Antigen Presenting Cells; attivati da LPS e Citochine, stimolano l'espressione delle molecole di adesione (recettori di adesione) da parte dell'endotelio vasale; producono il fattore neurotrofico gliale (GDNF), che protegge dalla degenerazione i neuroni e li stimola a produrre più dopamina. Gli astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe (attivati dalle tossine pertussiche) fanno esporre agli endoteli microvasali le molecole di adesione; i complessi immuni circolanti (CIC), formatisi per l'incontro dele tossine pertussiche con i relativi anticorpi specifici, nei piccoli vasi cerebrali precipitano: si ha la SM (danni da precipitazione di complessi immuni circolanti: placche).

B. Neuropatie senza placche.

È dimostrato che anticorpi anti Antigeni-HLA di II classe inibiscono l'insorgenza dell'EAS e che molecole di adesione solubili (s-ICAM) si trovano nella SM, non si trovano nelle NIND (neuropatie non-infiammatorie, compresa la SLA). Con astrociti non-produttori di Antigeni-HLA di II classe, l'endotelio vasale non esprime molecole di adesione; i CIC non precipitano nei vasi del SNC; non si formano placche. I complessi immuni che si formano anche in questi casi: o restano in circolo e finiscono metabolizzati dal Sistema Reticolo Endoteliale; oppure (formandosi in moderato eccesso di anticorpi, in zona di equivalenza o in modesto eccesso di antigeni) precipitano nella mucosa e nella sottomucosa delle prime vie aeree (Fenomeno di Arthus). Le tossine pertussiche eccedenti (non complessate) attaccano direttamente i neuroepiteli.

Delle tossine pertussiche:

• Il Lipopolisaccaride (LPS) è forte attivatore policlonale aspecifico timo-indipendente dei linfociti B; innesca la reazione bi-direzionale tra macrofagi e linfociti T-helper (produzione di gamma-interferon e Interleuchina-2); esalta l'attività dei macrofagi; può indurre sintesi prolungata e ciclica di IgM, alternata a formazione di immunocomplessi.
• La tossina pertussica (PT o LPF) promuove la linfocitosi; è un potente mitogeno; si fissa ad una proteina Gi (inibitrice) che regola l'attività di diversi enzimi cellulari, tra cui l'adenilatociclasi, che (non più inibita dalla Gi ) produce: aumento eccessivo di AMPc, alterazione dei flussi ionici trans-membrana (incapacità ad aprire i canali del K+) e secrezione attiva di elettroliti e di fluidi.
• La tossina dermonecrotica/citotracheale (tossina letale nel topo) inibisce l'ATPasi Na+ e K+ dipendente (la principale pompa ionica dei neuroepiteli); è specificamente tossica per le cellule ciliate (vedi: embriogenesi dei neuroepiteli), in cui blocca la sintesi del DNA.
• L'Antigene Solubile di Pillemer (SPA) si fissa in modo irreversibile ai glicosfingolipidi di membrana dei globuli rossi (presenti anche sulla membrana dei neuroepiteli: GM1).
• L'adenilatociclasi pertussica penetra nelle cellule eucariote; si fissa ad un recettore di membrana specifico, il GM1; agisce attivando una ADP-ribosil-transferasi; in presenza di Ca++ , viene attivata dalla calmodulina endogena e provoca produzione eccessiva di AMPc; appartiene alla famiglia delle tossine RTX (repeats in toxins).
• I danni, che le tossine pertussiche produrranno sui neuroepiteli, saranno facilmente prevedibili ricordando che:
  • l'acido glutammico agisce su due famiglie di recettori, i recettori ionotropici e i recettori metabotropici, questi ultimi accoppiati ai sistemi effettori proprio tramite le proteine G; l'ADP-ribosilazione di queste proteine ad opera della tossina PT interferisce con il metabolismo del principale neurotrasmettitore neuronale;
  • gli astrociti hanno recettori per quasi tutti i neurotrasmettitori; stimolati da un fattore solubile neuronale, regolano il metabolismo del glutammato; regolano il bilancio del K extracellulare; soddisfano il metabolismo energetico neuronale (assorbimento del glucosio; rifornimento di glutammina al neurone); producono il " fattore neurotrofico di derivazione gliale, GDNF ", che protegge i neuroni dalla degenerazione.

• In individui con astrociti produttori di Antigeni-HLA di II classe: la sclerosi multipla.
• In individui con astrociti non-produttori di Antigeni-HLA di II classe, a seconda del rapporto tossine / anticorpi (fenomeno di zona, reazione di Arthus) e a seconda del fenotipo (cioè, delle caratteristiche metaboliche e recettoriali) dei neuroni, degli astrociti e degli oligodendrociti preferenzialmente danneggiati dalle tossine pertussiche, le varie forme cliniche di neuropatie: Sclerosi Laterale Amiotrofica, Sindrome Pseudobulbare, Malattia del Motoneurone, Distrofia Muscolare Neurogena, Emiparkinson, Tetraparesi spastica, Sclerosi concentrica di Balò.

• nella SM (danni da precipitazione di complessi immuni, senza attacco diretto delle tossine ai neuroepiteli), si arresterà il decorso della malattia e la progressione della disabilità; si avrà un recupero funzionale, più o meno importante, a seconda delle condizioni di partenza;
• nelle neuropatie senza placche (le tossine attaccano direttamente i neuroepiteli) i danni, già in atto al momento della diagnosi eziologica, non saranno riparati. In attesa di farmaci che "rimuovano" le tossine pertussiche già fissate ai neuroepiteli (cfr: tossina difterica, fattore di elongazione EF2, nicotinammide in eccesso), i benefici verranno dalla tempestività con cui sarà posta la diagnosi eziologica e sarà instaurato il trattamento antibiotico specifico.

BIBLIOGRAFIA

1. Fiore D.: Sclerosi Multipla: Volume Abstract del Congresso Nazionale dei Neurologi, Neuroradiologi e Neurochirurghi Ospedalieri (SNO). Otranto-2000. 97. Preliminari in: http://www.domenicofiore.it
2. Masala C. - Biondi M.: Encefalite Allergica Sperimentale. In Dammacco F.: Immunologia in Medicina. Edi-ermes, Milano. 741-744. 1989.
3. Charpin J.: Allergologie. Flammarion, Paris. 474-479. 1980.
4. Kimelberg H.K.- Norenberg M.D.: Gli Astrociti. Le Scienze. Anno XXII. Vol XLII, No 25),. 54-62. Giugno 1989.
5. Adorini L.: Interleuchine. In Dammacco: Immunologia in Medicina. Edi-ermes, Milano. Pag. 129, tabella 5.2. 1989.
6. Bach J-F.: Immunologie. Flammarion, Paris. 425. 1986
7. Adorini L.: Interleuchine. In Dammacco: Immunologia in Medicina. Edi-ermes, Milano. Pag. 128, tabella 5.1 - 1989.
8. Ricciardi-Castagnoli P.: Il Sistema Immunitario. NIS, Roma. 147-148. 1992.
9. Munford R.S.: Sepsi e shoch settico. Attivazione dell'endotelio vascolare. In Harrison: Principi di Medicina Interna. Mc-Graw-Hill. Milano. 589. 1995.
10. Troiano M.: Immunopatogenesi della Sclerosi Multipla: ruolo della barriera emato-encefalica. Volume Abstract del Congresso Nazionale dei Neurologi, Neuroradiologi e Neurochirurghi Ospedalieri (SNO). Otranto-2000. 15-16. 2000.
11. Troiano M. et Altri: Soluble intercellular adhesion molecule.1 ... in multiple sclerosis. Neurology 47: 1535-1541. 1996.
12. Frank M.M. - Lawley T.J.: Malattie da Immunocomplessi. In Harrison: Principi di Medicina Interna. McGraw-Hill Italia, Milano. 1857-1861. 1995.
13. Bombardieri S. - Vitali C.: Malattie da immunocomplessi. In Dammacco F.: Immunologia in Medicina. Edi-ermes, Milano. 585-594. 1989.
14. Benveniste J.: Pathologie Experimentale Des Complexes Immuns. In Bach J-F: Immunologie. Flammarion, Paris. 731-732. 1986.
15. Schaechter a Altri: Microbiologia Medica. Ed. Ambrosiana.. 300. 1994.
16. Mandel-Duoglas-Bennett: Malattie Infettive ad Eziologia Batterica. Churchill Livingstone - Momento Medico. Salerno. 254. 1999.
17. Mandel-Duoglas-Bennett: Malattie Infettive ad Eziologia Batterica. Churchill Livingstone - Momento Medico. Salerno. 255. 1999.
18. Chedid L. - Parant M.: Lipopolysaccharides et endotoxines. in Le Minor L - Veron M.: Bactériologie Médicale. Flammarion, Paris. 124-133. 1982.
19. La Placa M.: Principi di Microbiologia medica. Esculapio, Bologna. 339. 1995.
20. Michel-Briand Y.: Bordetella. in Le Minor L.-Veron M.: Bacteriologie Medicale. Flamarion, Paris. 461-473. 1982.
21. Montecucco C.-Rappuoli R.-Tomasi M.: Tossine Batteriche a bersaglio intracellulare. Aggiornamento del Medico. Kurtis, Milano. Vol 10, No 3. 206-213. 1986.
22. Raso M.: Anatomia Patologica Clinica. Piccin Ed, Padova. Vol III. 487. 1986.
23. Bonomo-Triggiani : Autoimmunità. in Bonomo L.: Immunologia Clinica. UTET, Torino. 103-113. 1984.
24. Ferrarini M.-Grossi C.E.: Immunologia Medica. edi-ermes, Milano - Vol I. 119-121. 1986
25. Alberts et Altri - Biologia Molecolare della Cellula. Zanichelli. 587. 1995.
26. La Placa M.: Principi di Microbiologia medica. Esculapio, Bologna. 42-43. 1995.
27. Schaechter et Al.: Microbiologia Medica. Ed Ambrosiana.. 302. 1994.
28. La Placa M.: Principi di Microbiologia medica. Esculapio, Bologna. 340. 1995.
29. Farina-Scatozza: Malattie infettive degli animali.UTET. 144. 1998.
30. Michel-Briand Y.: Bordetella. in Le Minor L.-Veron M.: Bacteriologie Medicale. Flamarion, Paris. 464. 1982.
31. Christie A.B._Malattie infettive. "Il Pensiero Scientifico" Roma.. 446. 1971.
32. La Placa M.: Principi di Microbiologia medica. Esculapio, Bologna. 339 e 147. 1995.
33. Mandel-Duoglas-Bennett: Malattie Infettive ad Eziologia Batterica. Churchill Livingstone - Momento Medico. Salerno. 145 e 148. 1999.
34. Michel-Briand Y.: Bordetella. in Le Minor L.-Veron M.: Bacteriologie Medicale. Flamarion, Paris. pagina 463, tabella 25 II. 1982.
35. Pellegri G.: Energia per il Cervello. Le Scienze, n° 373., 50-58. settembre 1999.
36. Lally ET et Altri: The interaction between RTX toxins and target cells. Trends Microbiol. 356-61. 1999.
37. Vanoni C. et Altri: L'attività neuronale controlla la quantità delle molecole deputate al mantenimento del livello del glutammato extracellulare. "Notiziario aisla". Anno XV, n° 3. 4. - 2000.
38. Pellicciari R. et Altri: Modulatori dei recettori metabotropici del glutammato. INTERNET in "Acido Chinolinico". 2000.
39. Bebear C.: Corynébactéries. In Le Minor L.-Veron M.: Bacteriologie Medicale. Flamarion, Paris. 648-649. 1982.