La SM è una malattia tossi-infettiva da difetto di barriera. Il fattore ambientale è costituito dalle Bordetelle; il fattore individuale è costituito da un difetto di barriera che, a seguito di una reinfezione, consente al B. Pertussis una sopravvivenza protratta o la colonizzazione stabile della mucosa delle prime vie respiratorie.
Il difetto di barriera può essere:

1. della barriera muco-ciliare;
2. delle difese antibatteriche aspecifiche locali.

• deficit di IgA-secretorie;
•  malattie acute, soprattutto virali, delle prime vie respiratorie;- rino-sinusiti croniche;
• sindrome delle ciglia immobili (sintesi in “Zitelli B.J – Davis H.W.: Atlante di Diagnosi Clinica in Pediatria. Mosby Italia. 1998. 108”).

Un deficit secondario localizzato si può avere nelle infezioni croniche che alterino l’epitelio (produttore del frammento SC) e la sottomucosa (sede dei linfociti B produttori di IgA) ^{( vedi nota 1 )}. Nella SM, il distretto danneggiato dalla flogosi cronica, quindi con deficit secondario locale di IgA-S, è quello rino-sinusale; nessun deficit di IgA-S salivari, quindi primitivo, è emerso nei 10 pazienti SM che ho potuto studiare da questo punto di vista. L’associazione SM – Sinusiti croniche è ampiamente docomentata in letteratura. Una rino-sinusite cronica, spesso asintomatica ed ignorata, è presente nella stragrande maggioranza dei casi da me studiati. Le alterazioni anatomo-funzionali che le rino-sinusiti croniche provocano sulla mucosa e sulla sottomucosa portano ad una maggior permeabilità locale alle endotossine pertussiche e, soprattuto, ad un difetto della funzione difensiva specifica (IgA-S) e aspecifica della mucosa.

Difetti delle difese antibetteriche aspecifiche
Il deficit nelle difese antibatteriche aspecifiche è molto importante, perché nel soggetto sano la difesa anti-Bordetelle è affidata quasi esclusivamente ai granulociti ^{( vedi nota 2 )} (gli anticorpi anti-BB non sono neutralizzanti). In teoria, qualsiasi difetto della fagocitosi può permettere alle BB una sopravvivenza protratta o cronica sulle mucose delle prime vie respiratorie. Rimandando per i principi generali a  “M. La Placa” ^{( vedi nota 3 )}, ricordo che la fagocitosi comprende: chemiotassi; opsonizzazione e aderenza; inglobamento e ingestione; uccisione e digestione; esocitosi.

1. Difetto della Chemiotassi. Sappiamo che l’istamina è un potente inibitore della chemiotassi leucocitaria e del rilascio degli enzimi lisosomiali da parte dei neutrofili 4  e che le BB producono un “Fattore sensibilizzante all’istamina (HSF)”. Questo significa che la tossina HSF delle BB esalta l’azione inibente che l’istamina (rilasciata in sede di reazione infiammatoria sottomucosa) esercita sulla chemiotassi e sul rilascio degli enzimi lisosomiali leucocitari, rendendo meno efficace la difesa aspecifica granulocitaria sottomucosa (che dovrebbe intervenire “a copertura” della barriera muco-ciliare).
2. Deficit di Mieloperossidasi. Avendo trovato occasionalmente in alcuni pazienti SM un deficit di mieloperossidasi (MPO), ho fermato la mia attenzione su questo difetto.

«Il fagocita, per uccidere il batterio fagocitato, ha a disposizione numerosi meccanismi di cui il principale vede in un ruolo centrale l’enzima mieloperossidasi ^{( vedi nota 5 )} ». «L’uccisione dei batteri fagocitati e la digestione del materiale fagocitato richiedono la degranulazione e l’attivazione del metabolismo ossidativo con formazione di derivati reattivi della riduzione parziale dell’ossigeno 6 ». Le reazioni chimiche di questa catena ossidativa portano alla produzione di acido ipocloroso (HOCl), che, in presenza di mieloperossidasi, è il principale responsabile dell’effetto citolitico (uccisione dei batteri fagocitati) 6.  «Alcuni batteri , per il possesso di enzimi (superossidodismutasi, catalasi) in grado di inattivare i principali composti ossigenati che consentono il funzionamento del sistema mieloperossidasico o che ne rappresentano i principali prodotti tossici, sono in grado di sopravvivere all’interno del fagocita, moltiplicandovisi e portandolo a morte ^{( vedi nota 3 )} ».

Il deficit congenito di MPO, ereditato con modalità autosomica-recessiva ogni 1500 ? 2000 individui ^{( vedi note 7, 8 )}, può decorrere del tutto asintomatico o associato ad abnorme suscettibilità alle infezioni da Candida albicans. Esistono anche forme acquisite di deficit di MPO (nella leucemie mielomonocitica e nella leucemie mieloblastica acuta). Il dapsone e i sulfoni inibiscono anche la produzione mieloperossidasi-mediata di acido ipocloroso (varechina) da parte dei neutrofili ^{( vedi nota 7 )}. Nel deficit isolato di MPO la batteriocidia non è del tutto assente, ma ritardata; i microrganismi fagocitati sopravvivono all’interno delle cellule, diventando (in questa fase) inaccessibili agli anticorpi ed agli antibiotici ^{( vedi nota 9 )}. La diagnosi di deficit di MPO si basa sulla colorazione istochimica per la MPO di uno striscio di sangue periferico: con il nitroblu di tetrazolio ^{( vedi nota 10 )}, i granulociti dei soggetti con il deficit non si colorano (tale metodica permette anche la diagnosi prenatale ^{( vedi nota 9 )}); fra i test di funzionalità granulocitaria, è alterata la cinetica della batteriocidia, abnormemente ritardata ^{( vedi nota 11 )}.

Nei pazienti SM:

• il danno anatomo-funzionale della mucosa e della sottomucosa, prodotto da affezioni acute (soprattutto virali) e croniche delle prime vie respiratorie, comporta difetto locale di IgA-S (facilitazione dell’aderenza batterica alle cellule epiteliali; difetto di aderenza dei fagociti ai batteri) e difetto della protezione aspecifica muco-ciliare;
• la tossina pertussica HSF (fattore sensibilizzante all’istamina) inibisce la chemiotassi granulocitaria e monocitaria, riducendo l’afflusso e l’attivazione dei granulociti e dei monociti; inibisce il rilascio degli enzimi lisosomiali da parte dei fagociti comunque pervenuti in sede di lesione;
• il deficit di mieloperossidasi ritarda l’uccisione dei batteri fagocitati; le azioni enzimatiche specifiche della Tossina Pertussica (PT, o LPF), rilasciata all’interno del fagocita, riducono ulteriormente il potere battericida del fagocita; il batterio fagocitato, fino a quando batterio o fagocita non muoiono, è sottratto all’azione degli anticorpi e degli antibiotici.