Le neuropatie senza placche hanno tutte, sempre, la stessa patogenesi; differiscono tra loro solo per il tipo di neuroni prevalentemente danneggiati dalle tossine pertussiche. Le aree neuronali danneggiate dipendono dall'azione patogena specifica (biochimica) delle tossine prodotte dal ceppo di Bordetella che ha colonizzato le mucose del paziente in esame e dal bagaglio biochimico caratteristico dei neuroni dell'area colpita.

Le neuropatie con placche a patogenesi pura (da precipitazione di complessi immuni circolanti, senza attacco tossinico) praticamente non esistono. Nelle neuropatie con placche, una parte delle tossine prodotte "sfugge" alla trasformazione in complessi immuni; le tossine "eccedenti" attaccano i neuroepiteli con gli stessi meccanismi e con gli stessi effetti irreversibili descritti nelle neuropatie senza placche. I meccanismi che portano al danno tossinico diretto nella SM sono fondamentalmente due:

1. una delle più importanti tossine pertussiche (la "tossina dermonecrotica") non è una proteina, non è immunogena, non stimola la produzione di anticorpi specifici, non può formare complessi immuni; qindi, si va a fissare direttamente ai neuroepiteli.
2. le altre tossine possono essere "assorbite" in complessi immuni solo in "zona di equivalenza" e in eccesso di anticorpi; in eccesso di antigene (tossine), una parte di tossine non viene complessata e va ad aggredire direttamente i neuroepiteli.

Nella pratica clinica, perciò, le "neuropatie con placche" sono quasi esclusivamente "a patogenesi mista".
Le differenze patogenetiche esistenti tra i vari tipi di neuropatie da BP (con placche, o, senza placche) comportano una differenza nelle aspettative di "recupero funzionale":

• nelle neuropatie senza placche (le tossine attaccano direttamente i neuroepiteli) i danni, già in atto al momento della diagnosi eziologica, non saranno riparati; i benefici verranno dalla tempestività con cui sarà posta la diagnosi eziologica e sarà instaurato il trattamento antibiotico specifico.
• nella SM iniziale (danni prevalenti da precipitazione di complessi immuni) si arresterà il decorso della malattia tossi-infettiva; si avrà un buon recupero funzionale (più o meno importante, a seconda delle condizioni di partenza).
• nella SM Remittente e nella SM Cronica (progressiva) il recupero funzionale sarà modesto o nullo, inversamente proporzionale ai danni anatomo-funzionali già instaurati e al tempo trascorso tra l'insorgenza della malattia e l'inizio del trattamento antibiotico; la bonifica delle mucose con l'antibiotico non arresterà del tutto il progredire della disabilità, che sarà sostenuta dal danno tossinico diretto, già instaurato (in evoluzione degenerativa). Si è visto, infatti, che una parte del danno assonale è indipendente dalla demielinizzazione.
  

DEGENERAZIONE ASSONALE SECONDARIA
(Comi G et Altri: Fisiopatologia del danno nervoso nella SM. - Atti del XXXIII Congr. Soc, Ital. Neurologia - Neurological Sciences, Supplement to Vol 23, september 2002. S 127-S 133). L'integrità del rivestimento mielinico è fondamentale per la vita dell'assone e alcuni studi recenti fanno ritenere che la prolungata assenza di conduzione nervosa espone l'assone ad alterazioni strutturali irreversibili. In molte placche di demielinizzazione sono state rilevavate alterazioni strutturali degli assoni (restringimenti del calibro e irregolarità di colorazione), che potrebbero spiegare una loro suscettibilità a un processo degenerativo secondario a lento sviluppo. Nel centro ipocellulare di lesioni di vecchia data, è stata descritta anche la presenza di ovoidi assonali che presentavano attività infiammatoria esclusivamente alla periferia.

Questi quadri non possono essere spiegati da un insulto infiammatorio diretto e suggeriscono invece la presenza di un processo degenerativo continuo, che potrebbe essere il substrato patologico della fase progressiva della malattia. L'osservazione clinica che nella fase progressiva di malattia la distribuzione topografica dei deficit sensori-motori presenta il classico gradiente disto-prossimale sottolinea il ruolo chiave di un processo degenerativo secondario. In alcuni recenti studi autoptici è stata confermata l'importanza della degenerazione assonale delle lunghe vie sensitive e piramidali nel provocare deficit neurologici irreversibili nei pazienti con SM.

In conclusione: con il progressivo ridursi della riserva funzionale, per l'accumularsi di lesioni lungo le vie nervose, per una progressiva distruzione del tessuto nervoso all'interno della lesione (degenerazione assonale secondaria) e forse per il sovrapporsi di un processo degenerativo assonale indipendente dall'infiammazione acuta, cominciano ad emergere deficit neurologici irreversibili che poi evolvono più o meno rapidamente. Il quadro descritto non è applicabile direttamente alle forme primariamente progressive di malattia che sembrano avere una loro peculiarità fisiopatologica. Questa ipotesi fisiopatologica porta con sé ovvie implicazioni sul piano terapeutico: il danno nervoso va prevenuto il più precocemente possibile, vale a dire appena siamo sicuri che di SM si tratti.

Venendo a mancare il controllo centrale, in risposta agli stimoli periferici (propiocettivi, tattili, termici, dolorifici) insorgerà (o aumenterà) la spasticità ("archi riflessi spinali") e, conseguentemente, aumenteranno il deficit funzionale, l'affaticabilità e la spossatezza. La progressione dei danni anatomo-funzionali e, quindi, la progressione della disabilità si arresteranno solo 10-12 mesi dopo l'inizio del trattamento antibiotico.

In tutte le neuropatie pertussiche (con e senza placche) l'etilsuccinato di eritromicina dovrà essere somministrato ai primi sintomi di malattia anche per minimizzare l'insorgenza di una reazione di Jarisch-Erxheimer, che nei pazienti in fase avanzata di malattia potrà risultare perfino pericolosa in rapporto con il degrado fisico dell'ammalato e con la quantità di Bordetelle presenti sulle mucose del paziente (uccise dall'antibiotico). Sapendo che con l'eritrocina in quindici-venti giorni si ottiene sempre la bonifica delle mucose, nelle neuropatie pertussiche il danno tossinico aggiuntivo (reazione di Erxheimer = shock tossinico) potrà essere evitato sottoponendo il paziente a plasmaferesi terapeutica nelle prime tre setttimane di trattamento antibiotico. La plasmaferesi, auspicabile nella SM, è obbligatoria nella SLA e nelle altre neuropatie senza placche.