SCLEROSI MULTIPLA        

 

Versione aggiornata al 1993. (Soggetti - Metodi - Risultati sono stati anticipati sul Bollettino dell'Ordine dei Medici di Padova, n° 4, 1988) 

 

SOMMARIO

 

Rivalutando alla luce del potere patogeno naturale e sperimentale delle Bordetelle (BB) il ruolo del vaccino antipertosse endovena nell`induzione dell`encefalite allergica sperimentale nei Topi SJL/J; rivalutando la patogenesi immunologica delle complicanze neurologiche della pertosse nei neonati da madre iperimmune alle BB; considerando che la presenza degli anticorpi IgG anti-BB, rinvenuti nei pazienti SM, si può spiegare solo con un difetto della barriera muco-ciliare; si arriva alla conclusione che la Sclerosi Multipla e` una malattia tossi-infettiva da difetto di barriera (primitivo, secondario, transitorio, associato o non ad alterazioni del cromosoma 18). Pervenute nel sangue, le tossine BB esercitano le loro azioni specifiche e aspecifiche sulle cellule immunocompetenti  con le IgG sieriche (preesistenti o prodotte in risposta al nuovo stimolo antigenico) formano complessi immuni circolanti che vanno a precipitare nei piccoli vasi cerebrali (immunoreazioni tipo III). Si ha alterazione della barriera emato-encefalica e del tessuto nervoso peri-venoso: oltre a subire l`attacco delle tossine pertussiche, neuroepiteli e mielina vengono a diretto contatto con linfociti T  e macrofagi attivati e resi autocitotossici dalle tossine-BB. S`instaura ipersensibilità ritardata tipo Jones e Mote, le cui peculiarità spiegano latenza, insorgenza e decorso della SM. Nei soggetti con astrociti produttori di Ag-HLA di II cl   può insorgere autoimmunità.

Terapia e Profilassi: trattamento antibiotico specifico (eritromicina) a lungo termine.

 

PREMESSE

 

Per introdurre una rilettura dell`eziopatogenesi della Sclerosi Multipla (SM) alla luce dei risultati di ricerche personali, ricordo alcuni aspetti istologici e bio-umorali fondamentali della malattia ¹ :

 

1) A livello di placca si ha un`infiltrazione essenzialmente perivenulare di linfociti, plasmociti e macrofagi; si possono trovare Ig, complessi immuni e Complemento.

 

2) Nel liquor, in più della metà dei casi gli elementi cellulari hanno i caratteri delle grandi cellule basofile (linfociti attivati); sono presenti plasmacellule. Con la microscopia elettronica si possono mettere in evidenza frammenti di mielina; con metodi radio-immunologici si dimostra la presenza di proteina basica della mielina (PBM).

 

3) Nel sangue periferico si ha diminuzione netta dei linfociti T-suppressor. Il siero SM ha attivita` mielinotossica e bloccante l`attivita` neuro-elettrica; tale attività è dovuta, da caso a caso, ad anticorpi o ad enzimi. Nel 90 %  dei casi ci sono anticorpi anti oligodendrociti (vs 30% dei non-SM).

 

4) I linfociti T  (sierici e liquorali) in presenza di PBM o di antigeni cerebrali presentano trasformazione linfoblastica.

 

5) Con PBM e con sostanza bianca cerebrale umana liofilizzata i tests cutanei di ipersensibilita` ritardata tipo Koch sono negativi.

 

6) L`epidemiologia della SM dimostra che nel determinismo della malattia intervengono due componenti: un fattore ambientale ed un fattore individuale.

 

Ad integrazione del primo periodo del precedente punto 3°,  sottolineo che: << nel sangue periferico e nel liquor con malattia in fase attiva il rapporto tra linfociti T.CD8+ (fenotipo soppressorio-citotossico) e linfociti T.CD4+ (fenotipo helper-inducer) è ridotto, mentre lo stesso rapporto è particolarmente elevato ai bordi della placca di lesione >> (Masala C. - Biondi M.,  in Dammacco: Immunologia in Medicina. edi-ermes 1989. 741.).

 

EZIOLOGIA - EPIDEMIOLOGIA - PATOGENESI.

 

   Oltre 10 virus sono stati incriminati come presunti agenti eziologici della SM: finora sono stati tutti assolti per insufficienza di prove, compresi l`HTL-I  (non specifico della SM e presente in larghe fascie della popolazione sana) ed il virus del morbillo (periodicamente riproposto e bocciato da oltre 20 anni) <sup>1a - 1 - 2</sup> [i] .  Nessun virus ha capacita` attivatrice policlonale aspecifica sui linfociti-B  tale da spiegare il rinvenimento, nello stesso paziente, di anticorpi contro virus diversi contemporaneamente. Inoltre, mentre nelle malattie virali il rapporto T4/T8 e` diminuito per aumento dei T8, nella SM a poussées c`è diminuzione fino a scomparsa dei T8 ed aumento del rapporto T4/T8  (come si ha nelle malattie batteriche ²).

 

L`ipotesi di una Spirocheta Orale (The Lancet 1986, 8496, 75) è priva di fondamenti teorici, clinici, bioumorali ed anatomopatologici: non è mai stata confermata.

 

   L`encefalite allergica sperimentale (EAS), considerata modello animale della SM umana, non si ottiene in tutte le razze di Topi e di Ratti, ma solo in determinati ceppi. Si ottiene in Topi SJL/J  immunizzandoli con omogenato di midollo spinale di topo, previa somministrazione di vaccino antipertosse endovena ² .

 

   Nel vaccino antipertosse ci sono diverse tossine ^{2 - 3  4 - 5  6} , tra cui:

 

- il Lipopolisaccaride (LPS): e` forte attivatore policlonale aspecifico timo-indipendente dei linfociti B; innesca la reazione bi-direzionale tra macrofagi e linfociti T-helper (produzione di gamma-interferon e Interleuchina-2); esalta l`attivita` fagocitaria, microbicida e citocida dei macrofagi; puo` indurre sintesi prolungata e ciclica di IgM, alternata a formazione di immunocomplessi.

   

- il Lymphocytosis Promoting Factor (LPF): e` la tossina-BB piu` importante. Provoca, tra l`altro, ridistribuzione distrettuale, attivazione ed autocitotossicita` dei linfociti T (con meccanismo non immunologico). Del LPF riferiro` dettagliatamente piu` avanti.

L`iniezione di B.Pertussis uccise provoca proliferazione dei macrofagi ed ipersensibilita`  alle endotossine batteriche. Tanto il LPS (forte attivazione policlonale dei linfociti B)² che il LPF (autocitotossicita` dei linfociti T) possono indurre autoimmunità.

 

 Le Bordetelle hanno tropismo elettivo per i neuroepiteli ⁹: ependima, oligodendrociti ed astrociti (i due ultimi sono cellule figlie, gemelle, derivanti dalla ultima divisione cellulare del neuroepitelio aderente alla Membrana Limitante Interna ²).

 

   La suscettibilita` a forme gravi di pertosse e la mortalita` sono alte nei neonati, specie nelle bambine e nei neonati da madre iperimmune (neonati con IgG antipertosse circolanti, ricevute trans-placenta) ⁹ . Le complicanze neurologiche si hanno tanto nei bambini con anticorpi circolanti materni, quanto per somministrazione di vaccino ("di solito gravi, invalidanti, spesso fatali" ⁹ ). La pertosse può manifestarsi anche in soggetti vaccinati (neanche la malattia induce immunità definitiva ²); adulti e bambini grandicelli possono avere sintomi modesti o nessun sintomo clinico; esistono portatori sani in grado di diffondere la malattia, ma nessun singolo test di laboratorio può garantire di identificare le persone infette ² (falsi negativi).

 

   Il quadro anatomopatologico delle complicanze neurologiche da pertosse è completamente diverso da quello che si ha in altre malattie infettive (morbillo, rosolia, varicella) ⁹  : sono rari i segni di infiammazione acuta, gravi i danni vascolari. Si hanno minuscole emorragie subaracnoidee e disseminate negli emisferi cerebrali; ammassi di linfociti nei vasi di piccolo calibro (nei quali l`avventizia è costituita da astrociti ², non da connettivo come nei vasi degli altri tessuti); le cellule nervose presentano una degenerazione "particolare": perdita della affinità per i coloranti basici, forte colorabilità con eosina. Queste lesioni non sono imputabili alla semplice anossia ⁹ .

 

  Per  verificare se tra Sclerosi Multipla e Bordetelle esistesse una correlazione eziopatogenetica ho ricercato anticorpi anti-BB nel siero di malati SM e di soggetti NON-SM (sani).

 

SOGGETTI  E  METODI

 

-- Gruppo A (Pazienti SM): costituito da 9 soggetti adulti con diagnosi accertata di SM, non selezionati per eta`, sesso, fase e forma clinica di malattia, trattamento terapeutico.

 

-- Gruppo B (soggetti NON-SM): costituito da 28 soggetti adulti NON-SM, non selezionati, clinicamente sani, comprendente anche consanguinei e conviventi del Gruppo A.

 In questi due gruppi la ricerca degli anticorpi anti-Bordetelle e` stata fatta col metodo della micro agglutinazione diretta (MAD), usando come antigene sempre e solo B.Pertussis.

 

Sono state volutamente considerate le basse diluizioni di siero: negatività per agglutinazione assente o presente a diluizione del siero in esame inferiore ad 1 a 4; positività per agglutinazione presente a diluizione uguale o superiore ad 1 a 4.

 

              Si sono avuti i seguenti risultati:

 

  Micro agglutinazione diretta con B.Pertussis:

 

      SM        positiva in   7  su    9           = 78%

 

      NON-SM    positiva in   7  su   28           = 25%

 

Per avere maggiori informazioni ho ricercato gli anticorpi anti-Bordetella con metodo immunoenzimatico E.L.I.S.A., che rivela quantitativamente allo spettroforometro gli anticorpi presenti con sensibilità e specificità pari ai metodi radioimmunologici ² .

 

Ho studiato altri due gruppi, composti da soggetti diversi dai precedenti ma con caratteristiche di "insieme" simili a quelli.

 

-- Gruppo C: n°  6 pazienti SM.

 

-- Gruppo D: n°  10 soggetti NON-SM.

 

Ho ricercato sia le IgM che le IgG anti-B.Pertussis. Sono stati usati Kits IgM e IgG Pertosse ELISA ISM  e, per avere assoluta uniformita` di risultati, tutti i sieri (SM e NON-SM) sono stati esaminati in unica seduta e riesaminati in altra *.

 

Il titolo anticorpale e` stato valutato in Densità Ottica (DO) ed i risultati sono stati così espressi:

 

   DO  <  0.500 = negativo;     DO  <  1.000 = positivo debole;

 

          DO  >  1.000 = positivo  (alto titolo anticorpale).

 

RISULTATI

 

Ricerca anticorpi anti-BB  in E.L.I.S.A. :

 

                      SM            positiva  in  4  su   6

        IgM  {

                     NON-SM        positiva in   6  su  10

 

 

                     SM        positiva ad alto titolo in 3  su  6

         IgG  {

                     NON-SM    negativa in  10  su  10.

 

In particolare, per i pazienti SM si è avuto  (in DO):

 

                      IgM            IgG

 

        Caso 1        0.693          0.339

        Caso 2        0.443          0.273

        Caso 3        0.442          1.145

        Caso 4        0.785          1.273

        Caso 5        0.604          0.381

        Caso 6        0.649          1.100

 

   Tutti i controlli NON-SM sono risultati negativi per le IgG; solo 6 su 10 sono risultati positivi a basso titolo per le IgM.

 

   Nei malati SM: in 1 solo paziente (forma cronico-evolutiva da molti anni) sono risultate negative sia le IgM che le IgG; il 66% è risultato positivo debole per le IgM; le IgG sono risultate positive nel 50 %  dei casi con titolo superiore a DO  1.000 (pari e 3 - 4  volte il titolo trovato nei controlli sani).

 

 

DISCUSSIONE

 

   La micro agglutinazione diretta è data  solo dal batterio integro:  dimostra contagio recente ⁸ .

 

   Alti titoli di IgG sono stati trovati solo nei malati SM.

 

Le IgG sono le immunoglobuline della risposta immune secomdaria: esprimono la reazione di un organismo nei confronti di un antigene col quale ha avuto un contatto sistemico precedente.

 

In una data Regione, la diffusione delle Bordetelle e le epidemie di pertosse espongono tutta la popolazione del luogo agli stessi contagi: se nei controlli (Gruppi B e D) non ho trovato IgG significa evidentemente che nei NON-SM le reifezioni non inducono stimolazione antigenica sistemica.

 

   La Pertosse è  "malattia di superficie" ¹³ ; le BB alterano abitualmente la barriera muco-ciliare (paralizzano le ciglia vibratili), ma di regola non la superano ^{8 - 9} : le loro tossine non entrano in circolo e non danno effetti sistemici. Perche` ciò avvenga è necessario che qualcuno dei maccanismi di difesa muco-ciliare sia deficitario.

 

 Nella Barriera Muco-Ciliare (BMC) i principali fattori di difesa contro i batteri e le tossine sono le IgA-Secretorie (IgA-S).

 

Se ci sono IgA-S la reazione immune avviene alla superficie del corpo e senza attivazione del Complemento; se le IgA-S mancano la reazione immune avviene all`interno dell`organismo, al di quà della  BMC, e con attivazione del Complemento: ai danni tossinici specifici si aggiungono quelli da ipersensibilità e da anafilotossine C3a e C5a  ^{2 -3} .

 

Nel neonato la mancanza di IgA-S è fisiologica ed è noto che il Virus Respiratorio Sincinziale dà le forme più gravi di bronchiolite proprio nei bambini vaccinati per via parenterale col virus ucciso (patologia da immunocomplessi)  ¹⁷  .

 

I complessi immuni circolanti (CIC) in distretti vascolari particolari tendono a precipitare: a livello delle arteriole, dei capillari e delle venule post-capillari si depositano sulla membrana basale, negli spazi tra le cellule endoteliali, ed attivano il Complemento. Le anafilotossine provocano aumento della permeabilità vascolare e l`esposizione di una più vasta superficie della membrana basale al contatto con il plasma  ².

 

Se la produzione di CIC cessa e le alterazioni tissutali non sono state eccessivamente gravi, le lesioni regrediscono e tendono a scomparire ². La pricipitazione dei CIC può esser prevenuta dalla somministrazione di antiistaminici o di antiserotoninici ².

 

Il deficit di IgA-S ^{2 - 3 - 54}   (fisiologico nel neonato), nell`adulto può essere primitivo, secondario (flogosi della mucosa e sottomucosa) e perfino transitorio; associato, o non, a deficit di IgA sieriche. I geni per le catene H e L delle IgA si trovano sul cromosoma 14  ⁵⁵  , ma un deficit di IgA è stato ripetutamente dimostrato in associazione ad alterazioni e/o delezioni del cromosoma 18, probabilmente per difetto di un gene secretore (infatti, in questi soggetti: il numero di linfociti con IgA di membrana è normale o aumentato; i linfociti B, stimolati in vitro con pokweed per 7 giorni, si differenziano regolarmente in plasmacellule produttrici di IgA) ²²  .

 

Questa immunodeficienza è compatibile con salute apparentemente normale (non si ha maggior recettività alle imfezioni), ma in numerosi casi insorgono malattie autoimmuni.

 

Delle IgA sieriche ^{22 - 23} , le IgA₁   pervenute alla mucosa dal sangue sono scomposte dalle proteasi batteriche in due frammenti Fab ed un frammento Fc. I frammenti Fab si fissano regolarmente a batteri e tossine, ma non hanno capacità agglutinante (quindi non sono protettivi), però  formano immunocomplessi, abitualmente solubili.

I soggetti con deficit di IgA sono nell`81% HLA-D/DR3, vs 21% dei controlli; il 59% dei malati SM è HLA-D/DR2 vs 21% dei controlli (la dualità dei due loci non è domostrata ²).

 

 

       Torniamo all`EAS ed alla SM.

 

In letteratura il ruolo del vaccino antipertosse nella patogenesi dell`EAS nei Topi SJL/J  è ignorato; al massimo si dice che il vaccino antipertosse può essere usato al posto dell`adiuvante completo di Feund ². In realtà, è noto che la somministrazione endovena di un antigene stimola la produzione di anticorpi specifici e, dal 7° al 16° giorno, la formazione di complessi immuni nel torrente circolatorio. Il vaccino antipertosse e.v. produce gli stessi effetti. Il precipitare dei suoi complessi immuni nei piccoli vasi cerebrali danneggia gravemente la barriera emato-encefalica ed apre la strada ai danni da ipersensibilità ritardata tipo Koch ^{2 - 3}  che, nel frattempo s`induce immunizzando l`animale con omogenato di midollo spinale in adiuvante completo di Freund.

   Nell`Uomo, nei soggetti normali le tossine-BB sono trattenute dalla BMC sulla superficie della mucosa respiratoria.

 

   Nei pazienti SM, per difetto della BMC (deficit di IgA-S specifiche primitivo o secondario; malattie croniche delle mucose respiratorie) le tossine-BB passano nel sangue.

 

Pervenute in circolo, oltre ad esplicare le loro azioni sistemiche sui linfociti B e T e sui macrofagi, le tossine-BB e le IgG sieriche (preesistenti o prodotte in risposta al nuovo stimolo antigenico) formano complessi immuni circolanti.

 

Per il rallentamento del flusso che si ha normalmente nei capillari e nelle venule post-capillari cerebrali (la placca SM si sviluppa proprio attorno ad una venula)  i CIC precipitano, innescando immunoreazioni tipo III.

Si ha: liberazione di anafilotossine, aggregazione di leucociti e piastrine, necrosi capillare, infiltrazione di CIC tra endotelio ed avventizia (costituita da astrociti), emorragie, grave alterazione della barriera emato-encefalica (BEE).

 

I danni alla BEE mettono linfociti T  e macrofagi, attivati e resi autocitotossici dalle tossine-BB, direttamente a contatto con i neuroepiteli e la mielina, cioè, sia con l`antigene M<sub>1</sub>  o PBM o proteina encefalitogena (presente nella mielina e nel citoplasma degli oligodendrociti) sia con l`antigene M₂  (specifico della mielina centrale, largamente rappresentato alla superficie degli oligodendrociti). S`instaura ipersensibilità ritardata, tipo Jones e Mote, nei confronti degli oligodendrociti, degli astrociti e della mielina centrale, che diventano autoantigeni.

E’ vero che frammenti di mielina si possono trovare nel liquor in corso di encefaliti, leucodistrofie, accidenti vascolari; ma in queste patologie manca l`attivazione aspecifica della cellule immunocompetenti (indotta nella SM dalle tossine-BB), perciò non insorgono ipersensibilità ed autoimmunità.

 

L`ipersensibilita` ritardata, transitoria, basofila, di Jones e Mote ^{26 - 27 - 2-} (i.r. di J-M) può essere indotta nell`Uomo e nella cavia (non nel Topo) da antigeni proteici somministrati ripetutamente, senza adiuvanti per via intradermica. Si può ottenere con iniezioni ripetute di: - piccole quantità (microgrammi) di proteine purificate; - proteine denaturate col calore o modificate chimicamente; - apteni associati a carrier, con la particolarità che nell`i.r. di J-M  la reazione si ha solo in presenza dell`associazione sensibilizzante, non col solo aptene o con l`aptene legato ad altro carrier (nella SM, quindi, solo con mielina + tossine-BB); - complessi immuni formati in eccesso di anticorpo (in SM, mielina e/o tossine-BB + anticorpi di produzione intratecale). Di regola, però, la sola stimolazione antigenica con una proteina purificata non è sufficiente ad innescare la reazione immune: occorre una forte attivazione preliminare o coincidente di tutte le cellule immunocompetenti (azione adiuvante) ⁶⁵ . Comunemente, in laboratorio, l`i.r. di Jones e Mote si ottiene <sup>56</sup>  iniettando intradermo l`antigene e, separatamente, adiuvante incompleto di Freund; ma il pre-trattamento con ciclofosfamide trasforma la i.r. di J-M  in i.r. tubercolino-simile, dimostrando che nell`i.r. di Jones e Mote  giocano un ruolo peculiare i linfociti T-suppressor, elettivamente sensibili alla ciclofosfamide.

 

L`i.r. cutanea basofila di J-M è debole e transitoria (inizia verso l`ottavo giorno e scompare entro 1-4 settimane, appena il tasso di anticorpi si eleva); è caratterizzata da semplice eritema (massimo alla 24^a  ora, scompare dopo 48 ore), non dà noduli come quella tubercolinica; può essere trasmessa sia a mezzo di linfociti che di siero (quella di Koch solo con linfociti). Entrambi i tipi di i.r. (J-M e Koch) sono reazioni cellulo-mediate (rilascio di linfochine). Nell`i.r. di Koch l`infiltrato è costituito da linfociti-T in prevalenza CD4+, da macrofagi, da monociti, da qualche linfocito-B  e da granulociti neutrofili (che rilasciano enzimi lisosomiali); nella i.r. di Jones e Mote  i linfociti sono quasi esclusivamente T-suppressor e tra i granulociti prevalgono nettamente i basofili (che rilasciano istamina e PAF). Dopo la fase iniziale essenzialmente cellulo-mediata, i linfociti-B, richiamati e stimolati dalle linfochine e dalle tossine, producono in loco immunoglobuline ^28/a  (in SM, produzione intratecale di Ig). La sensibilizzazione richiede l`intervento di Antigen Presenting Cells (gli astrociti lo sono). Le reazioni d`i.r. (di Koch e di Jones e Mote) sono essenzialmente locali, nel senso che avvengono nel sito dell`antigene; sono attenuate od inibite dagli immunosoppressori, dal siero antilinfocitario, da anticorpi monoclonali diretti contro i recettori dei linfociti T  specifici delle proteine sensibilizzanti, dalla ciclosporina, dai cortisonici. L`i.r. è esaltata dalla ciclofosfamide, che blocca i linfociti T-suppressor e trasforma la reazione di Jones e Mote in reazione Koch-simile.

 

Per le caratteristiche dell`i.r. di J-M, l`ipersensibilitaà cutanea alla mielina, nella SM, potrà esser trovata al massimo tra la seconda e la quarta settimana di una ricaduta; consisterà in semplice eritema. Si spiegano sia la costante negatività delle prove di ipersensibilità cutanea alla PBM (ricercata come reazione tubercolino-simile), sia la presenza di anticorpi e/o di enzimi mielinotossici nel siero dei pazienti SM.

 

    Torniamo alle tossine delle Bordetelle.

 

Il Lymphocytosis Promoting Factor (LPF) ^{2 - 3}  è una grossa proteina composta da un monomero A (dominio-A) e da un oligomero B (dominio-B). Il Dominio-A (Subunità 1) è un enzima che lega il gruppo ADP-riboso alle proteine associate ai nucleotidi (proteine G, o Proteine N), le quali sono coinvolte nella traslocazione dei segnali attraverso la membrana delle cellule eucariote.  Il Dominio-B  (costituito nell`ordine dalle subunita` : S2 - S4 - S5 - S4 - S3) riconosce e aggancia i recettori specifici presenti sulle membrane cellulari. Il complesso tossina-recettore modifica l`assetto proteinico della superficie cellulare, favorendo la traslocazione all`interno della membrana del Dominio-A enzimaticamente attivo. Le proteine modificate dal Dominio-A sono una famiglia di proteine di membrana (proteine G, o proteine N) che, nelle cellule eucariote, legano il nucleotide GTP e regolano l`attivita` di diversi enzimi cellulari, tra cui l`Adenil-ciclasi (Adc). In particolare, Adc è regolata da due proteine G:

 

   G_s  , che ne stimola l`attività;

 

   G_i  , che ne inibisce l`attività.

 

G_s  riceve segnali dai recettori di membrana stimolatori (R_s ), che a loro volta ricevono messaggi dagli ormoni stimolanti, presenti nel medium extracellulare. Sono R_s , ad es., i recettori beta-adrenergici.  G_i  riceve segnali dai recettori inibitori R_i , che a loro volta ricevono messaggi dagli ormoni inibitori.    Sono R_i , ad es., i recettori alfa-adrenergici.

 

La tossina pertussica agisce sulla proteina G_i , che viene ADP-ribosilata e bloccata nella forma inattiva, incapace di trasmettere l`impulso inibitore dai recettori R<sub>i</sub>  all`Adc. Ne risulta che le cellule attaccate dalle tossine-BB sono incapaci di inibire l`attività della`Adenilciclasi. L`attivazione dell`Adc ad opera degli ormoni stimolanti, non più regolata da G_i , produce aumento eccessivo di AMPc intracellulare; l`aumento dell`AMPc  provoca alterazione dei flussi ionici trans-membrana e secrezione attiva di elettroliti e di fluidi.

 

 Si tratta di meccanismi non immunologici che già spiegano perchè e come "nella SM ² la mielina dapprima si rigonfia e poi si sgretola in sostanza amorfa".

 

Inoltre, la presenza della tossina-BB sulla membrana di oligodendrociti ed astrociti realizza "l’alterazione di membrana" considerata causa nota e dimostrata di autoimmunità ^{11 - 2 - 3} :

si ha esposizione di determinanti antigenici nuovi, estranei  (il Dominio-B della tossina pertussica è composta da ben cinque catene polipeptidiche ^{8 - 29} ) ed esternalizzazione di determinanti antigenici propri, prima non esposti (Ag-HLA di II cl).

 

  Il LPF promuove linfocitosi;   è un potente mitogeno.

La linfocitosi, in vivo, è dovuta soprattutto a ridistribuzione dei linfociti B e T (soprattutto dei T, che rimangono nel sangue circolante perchè il fissarsi del LPF alla loro membrana li rende incapaci di rientrare negli organi linfoidi). Studiando in vitro l`effetto del LPF, in seconda giornata ed in presenza di "cellule accessorie (Antigen Presenting Cells) si ha proliferazione linfocitaria,essenzialmente T.  L`effetto mitogeno è pari a quello della concanavalina-A  (meccanismi e recettori differenti) e puoò esser prevenuto con siero anti Thy-1.  Dal terzo giorno compare una attività citotossica (che può essere inibita da siero anti-LPF) sia verso cellule allogeniche, che verso cellole singeniche (autocitotossicità).

 

 Il Lipopolisaccaride (LPS) è fortissimo attivatore policlonale aspecifico timo-indipendente dei linfociti B.

 

  Il "soluble protective antigen" di Pillemer (SPA) ^{8 - 9} , (ottenuto dall`estratto bacillare di B.Pertussis ad es. per azione degli ultrasuoni) non è in rapporto con gli altri antigeni batterici; si fissa in modo irreversibile agli stromi dei globuli rossi umani (glicosfingolipidi simili a quelli dei neuroepiteli e della mielina centrale); nell`Uomo e nel Topo induce forte potere protettivo, ma scarsa produzione di agglutinine (quest`ultima prerogativa comporta che l`efficacia di un vaccino antipertosse valutata con la micro agglutinazione diretta potrà risultare falsamente scarsa in soggetti perfettamente protetti, ma con poche agglutinine sieriche).

 

  Fattore sensibilizzante all`istamina (HSF). E` una componente tossinica delle BB che ipersensibilizza all`istamina alcuni ceppi di topi (non cavie e conigli). Sembra una "propieta`" del LPF, ma e` in qualche modo collegato al SPA di Pillemer (una sostanza con stessa mobilita` elettroforetica, stessa precipitabilita` a PH 4,9 o per azione di solventi, ha contemporaneamente effetto protettore, effetto HSF, effetto LPF).

 

   Globalmente le tossine delle Bordetelle hanno un effetto adiuvante superiore a quello dell`adiuvante completo di Freund.

 

 

            Torniamo alla SM.

 

Da quanto fin quì detto risulta che oligodendrociti, astrociti e mielina centrale subiscono un`aggressione:

 

- immunologica, da immunoreazioni tipo III;

 

- aspecifica da fattori linfocitari (Interleuchine, TNF, IFN) e

 

  granulocitaria (enzimi litici, istamina);

 

- specifica, da macrofagi armati e linfociti T attivati e resi

 

  autocitotossici dal LPS e dal LPF (immunoreazioni tipo IV);

 

- diretta, ad opera delle tossine batteriche delle Bordetelle.

 

       Dell`oligodendrocito ricordo solo che la sua membrana citoplasmatica costituisce le guaine della mielina centrale (prodotta dallo stesso oligodendrocito).

 

       Degli astrociti ricordo che essi svolgono numerosi ruoli attivi nel mantenimento della fisiologia cerebrale normale ²:

 

- regolano il bilancio del potassio nello spazio extracellulare;

 

- hanno sistemi ionici per il trasporto e lo scambio in coppia di Na e H  e di  Cl e bicarbonati;

 

- contribuiscono al mantenimento dell`integrità della barriera emato-encefalica (giunzioni strette; avventizia vasale);

 

- svolgono il compito di Antigen Presenting Cells (APC);

 

- in risposta a stimoli flogogeni producono Interleuchina-1.

 

Sugli Astrociti sono state dimostrate le molecole del MHC: Ag-HLA di I e di II classe. Ma, nella stassa Specie: gli astrociti di alcune razze producono gli Ag-HLA di II cl; gli astrociti di altre razze sono incapaci di produrne. Si è visto che l`encefalite allergica sperimentale (EAS) può essere indotta nei Ratti Lewis, i cui astrociti sono produttori di Ag-HLA di II cl; non può essere indotta nei Surmolotti (comuni topi di chiavica), i cui astrociti non sono produttori di Ag-HLA di II cl  ³⁴ .

 

   Le tossine delle Bordetelle interagiscono con tutte le funzioni degli astrociti e degli oligodendrociti.

 

Alle lesioni iniziali prodette dal precipitare dei CIC si sovrappongono: il danno tossinico, il danno immunologico (macrofagi armati e linfociti T attivati e resi autocitotossici da LPS e LPF) e chimico (da fattori linfocitari e granulocitari, in particolare: Il, TNF, IFN, enzimi litici). Più tardivamente si ha produzione locale (intratecale) di immunoglobuline ad opera dei linfociti-B, attirati ed attivati dalle linfochine e stimolati dalle tossine-BB.

 

Il coinvolgimento delle funzioni immunologiche degli astrociti, nella SM, concorre a spiegare le diverse forme cliniche della malattia: - nei pazienti con astrociti Ag-HLA di II cl negativi (non-produttori) prevarrà la forma a poussées, tossinica;

 

- nei pazienti con astrociti Ag-HLA di II cl positivi (produttori) potrà insorgere la forma cronico-evolutiva, autoimmune.

   La presenza nel 50 %  dei malati SM di alti titoli di anticorpi anti-Bordetelle cicrolanti, non protettivi,  propone  per  la  Sclerosi  Multipla ^{2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9}  la stessa eziopatogenesi  delle complicanze neurologiche della pertosse nei neonati da madre iperimmune ².

 

   Metodica valida per la ricerca degli anticorpi anti-BB nella SM è la micro agglutinazione diretta (MAD): è data solo dal batterio integro; dimostra contagio recente; rivela concentrazioni di anticorpi da 0,01 a 0,10 microgr./ml di siero.

 

Meno attendibile la prova di fissazione del Complemento (F.C.): rivela concentrazioni di anticorpi da 0.10 microgr in sù/ml di siero; risente negativamente della eventuale presenza di attività anticomplementare del siero inesame, spesso presente nei sieri ricchi di complessi immuni (i sieri SM lo sono quasi sempre); non rivelano anticorpi IgA, che nonconsumano Complemento.

 

   Metodica d`elezione è la ricerca di anticorpi anti-BB in E.L.I.S.A.: rivela anticorpi da concantrazioni minime di 0,001 microgr./ml di siero; permette di precisare la classe delle immunoglobuline presenti .

 

   La ricerca degli anticorpi anti-BB, nella SM, risulterà negativa:

 

- perchè non ci sono anticorpi specifici circolanti liberi, come avviene durante le fasi di eccesso di antigene e di equivalenza, cioè almeno nei primi 15-20 giorni delle fasi acute (ricadute), spiegando in gran parte la negatività della ricerca degli anticorpi anti-BB in ambito ospedaliero (i pazienti ricoverati sono abitualmente `acuti');

 

- in presenza di titoli elevati di complessi immuni circolanti nelle forme di SM a IgM

      (vedi: Appendici );

 

- nei pazienti in trattamento immunosoppressore e/o cortisonico;

 

- nei sogetti con astrociti Ag-HLA di II cl positivi, dal momento in cui innescata dalle tossine-BB insorge l`autoimmunità;

 

quando la malattia è scatenata da una Specie di BB diversa da quella testata (normalmente viene usata la B.Pertussis, ma tra le varie Specie di BB non c`è immunitaà crociata e anticorpi anti-B.Bronchiseptica o anti-B.Parapertussis non sono svelati dai Kits per la B.Pertussis).

 

Pertanto, l`assenza di anticorpi anti-Bordetelle in un dato paziente non nega affatto la correlazione eziopatogenetica Bordetelle  ®   Sclerosi Multipla.

 

Il binomio Bordetelle --- Sclerosi Multipla spiega anche:

 

- l`associazione SM - Sinusiti croniche: l`infiammazione cronica altera la mucosa dei seni paranasali, permettendo il passaggio nel sangue delle tossine batteriche BB;

 

- l`associazione SM - Cimurro del cane: la B.Bronchiseptica e` stata scoperta proprio nel cane ammalato di cimurro ⁸ . Coerente diventa il  "caso"  delle Isole Faer Oer, dove la SM e` comparsa solo dopo la II guerra mondiale. Le truppe d`occupazione avevano al seguito dei cani e ci furono due epidemie di cimurro ⁴⁴ ; non solo, ma le B.Bronchiseptiche si trovano anche in cani e gatti non ammalati e possono contagiare l`Uomo attreverso contatti stretti con quegli animali ⁸ .

 

- la diversa suscettibilità  delle varie Specie animali all`EAS e le differenti metodiche necessarie per indurla. Nel Topo l`EAS può essere indotta solo immunizzando con adiuvante completo di Freund e/o con vaccino antipertosse, perchè il Topo non sviluppa i.r. tipo Jones-Mote (a differenza della Cavia). Altre differenze tra vari ceppi di topi, cavie e ratti sono da imputare al tipo di astrociti (produttori o non-produttori di Ag-HLA di II cl). Il ratto comune (Surmolotti o topi delle chiaviche) non ha astrociti produttori di Ag-HLA di II cl  e non sviluppa mai EAS.

 

- il deficit non ereditario di recettori per il Complemento, dimostrato sugli eritrociti di pazienti SM ⁴⁵ : tale deficit può essere attribuito ad interferenza del Fattore SPA che si fissa in modo irreversibile ai glicosfingolipidi di membrana dei globuli rossi umani.

 

- la distribuzione geografica della SM ⁴⁴ .    In questa si distinguono:

 

- zone ad alto rischio, con tassi di prevalenza (numero di casi di malattia presenti in una data popolazione in un certo momento o durante un certo periodo di tempo, per lo piu` durante un annno) pari o superiori a 30 casi di SM per 100.000 abitanti Canada meridionale; parte settentrionale degli Stati Uniti; Nuova Zelanda; Australia sud-orientale; Europa centro-settentrionale, eccetto Islanda e parte della penisola scandinava);

 

- Zone a medio rischio, con tassi di prevalenza tra 5 e 25 casi di SM per 100.000 abitanti (parte meridionale degli Stati Uniti; il resto dell`Australia; l`Europa mediterranea; la popolazione bianca del Sudafrica; forse gli Stati centrali del Sudamerica);

- Zone a basso rischio, con tassi di prevalenza inferiori a 5 per 1000.000 abitanti (Asia ; Africa; paesi Caraibici e, forse, Stati settentrionali del Sudamerica). Nel Mondo, il paese in assoluto meno colpito dalla SM e` il Giappone.

 

Per quanto riguarda l`Europa mediterranea in generale e l`Italia in particolare, gli studi più recenti (dal 1980 in poi) hanno calcolato tassi compresi tra i 32 ed i 69 casi di SM per 100.000 abitanti, collocando l`Italia nelle zone ad alto rischio SM. Non solo, ma da questi studi è emerso che la frequenza della SM in Italia non diminuisce affatto in rapporto alla latitudine: i tassi appaiono addirittura più elevati al Sud, in particolare in Sicilia ed in Sardegna ⁴⁴ .

 

   Riesaminiamo il  "fenomeno dell`eredità del luogo di nascita", cioè l`effetto della migrazione sul rischio di ammalare di SM.

 

Un emigrante si porta dietro il rischio di ammalare di SM caratteristico della zona d`origine se emigra dopo i 15 anni d`età; incontra il rischio di ammalare di SM caratteristico della zona d`immigrazione se si trasferisce prima dei 15 anni d`età ⁴⁴ . Precisato che questa regola ha molte eccezioni (Australia; Washinton ® Los Angeles); è discutibile come modello matematico (denominatori poco precisi e numeratori molto piccoli); si può riferire solo alla razza bianca ⁴⁴ ; si puoò dire che il rischio di ammalare di SM dipende:

 

- dalla diffusione delle BB e dalle probabilità di contagio caratteristiche della zona d`immugrazione; inoltre, in una data zona le probabilità di reinfezione da BB sono molte nei bambini (comunità scolastiche, ad es.); possono essere scarse o nulle in ambienti frequentati prevalentemente o solo da adulti.

 

- dalla Specie di BB presente nell`area geografica d`orogine e, rispettivamente, d`immigrazione: in Europa Occidentale prevale la B.Pertussis; in Europa Orientale e Settentrionale ed in America è frequente la  B.Parapertussis (tra le diverse Specie BB non c`è immunità crociata; la vaccinazione con B.Pertussis non protegge dalla B.Parapertussis ⁴⁶.

 

   Per l`insorgenza della SM, però, hanno ruolo determinante i fattori individuali; in particolare:

 

- il tipo di deficit della barriera muco-ciliare (BMC) del soggetto: un deficit transitorio della BMC, in zona a bassa diffusione BB, difficilmente coinciderà con una reinfezione; lo stesso deficit transitorio della BMC potrà coincidere molto più facilmente con una reinfezione in zona ad alta diffusione BB. Per il ruolo della BMC, esemplare e dimistrativo è il caso del Giappone (nel Mondo, il paese meno colpito dalla SM): nelle popolazioni europee, nord-amaricane ed australiane si ha un deficit di IgA ogni 350-500 individui; in Giappone si ha un deficit di IgA ogni 15.000 (quindicimila) individui  ⁵⁷ .

 

   Le forme cliniche di malatia dipendono dal tipo di difetto della barriera muco-ciliare (permanante o transitorio); dal rapporto che s`instaura tra ospite e Bordetelle (bonifica più o meno rapida delle mucose ® forma remittente; colonizzazione protratta come portatore "sano" ® forma secondariamente progressiva); dal tipo di astrociti del paziente (solo con astrociti produttori di Ag-HLA di II cl  si può avere autoimmunità, cioè forma progressiva fin dall`inizio).

 

   Recentemente una suscettibilità genetica alla SM è stata collegata ad alterazioni del cromosoma 18, consistenti in polimorfismo del gene per la PBM  o di un locus adiacente ⁵⁸ . Una PBM geneticamente "anomala", per la tolleranza di Medawar, Owen e Triplett ⁵⁹   e per la Tolleranza Congenita Ereditata ⁶⁰  non può diventare autoantigene; comunque, con l`autoimmunità  non si spiegano eziopatogenesi ed epidemiologia della SM. Per contro, un deficit di IgA-Secretorie da alterazione dello stesso cromosoma 18 (già descritto) è perfettamente coerente col modello SM emerso dalle mie ricerche.

 

   L`età d`insorgenza della malattia dipenderà dallo stato immunitario specifico del soggetto e dal tempo necessario all`instaurarsi dell`i.r. tipo Jones e MOte.

 

   Quanto alla maggior suscettibilità delle donne alla SM, credo siano in gioco parecchi  "fattori"  e che non si possa dare una risposta univoca, valida per tutti i casi.

 

Ricordo, infatti, che:

 

- nella pertosse  <<stranamente si verifica l`opposto di ciò che abitualmente accade nella maggior parte delle malattie infettive: la mortalità è più elevata nel sesso femminile. Il fenomeno è reale per qualsiasi età, anche per l`infanzia, e non se ne conoscono i motivi ⁹  >>.

- nei Topi, il carattere `buona risposta umorale' (responder) è trasmesso dal cromosoma X  e, nella Specie umana, le donne hanno un livello di IgG, IgM e IgD  più elevato che gli uomini ^{61 ;}

 

- molti deficit immunologici sono legati al cromosoma X  ⁶² ;

 

- il deficit di IgA e di IgG con aumento delle IgM e IgD  e` legato al sesso ⁶³ ;

 

- la delezione del braccio corto del cromosoma 18 è più frequente nelle donne ⁶⁴ ;

 

- il sistema immunitario è strettamente correlato con il corredo ormonale dell`individuo.

 

Per fare un esempio: il difetto di un gene secretore delle IgA (alterazione del cromosoma 18) ed il carattere "responder" dello stesso soggetto comporteranno un difetto delle barriera muco-ciliare (deficit IgA-S) ed una forte produzione di anticorpi circolanti (maggior  produzione di CIC); i due caratteri, apparentemente in contrasto, favoriranno l`insorgenza della SM.

 

                                           CONCLUSIONE

 

         La Sclerosi Multipla è una malattia tossi-infettiva  da difetto di barriera.

 

                          Il fattore ambientale è costituito dalle Bordetelle.

 

I fattori individuali sono un difetto della barriera muco-ciliare ed il carattere `astrociti produttori, o non-produttori, di Ag-HLA di II cl '.

 

       IMPLICAZIONI  TERAPEUTICHE

 

Accertato che i momenti cruciali della malattia sono il passagio in circolo delle tossine batteriche ed il precipitare nei vasi cerebrali dei complessi immuni, la terapia specifica della SM sarà  costituita dagli antibiotici e dagli antiistaminici.

Questi ultimi, oltre a prevenire la precipitazione dei CIC, contrastano direttamente l`azione sensibilizzante all`istamina delle tossine-BB. Nei bambini si potrà usare l`oxatomide alla dose di 1 mg/kg/die, cioè 1 goccia ogni due kg di peso x 2 v. al dì. Negli adulti: in fase acuta si darà la preferenza ad un antiistaminico dotato anche di azione antiserotoninica (la ciproeptadina) e che, oltre a prevenire lo shock anafilattico attivo e passivo in topi e cavie, antagonizza l`effetto letale nel topo infettato con B.Pertussis ⁴⁷ ; a remissione avvenuta, un antiistaminico dell`ultima generazione a somministrazione quotidiana unica.

 

   Antibiotici ed aniistaminici saranno usati anche per la profilassi, in occasione di malattie (infettive e non) che notoriamente alterano la barriera muco-ciliare ed in occasione di epidemie di pertosse.

 

Nelle primissime fasi delle ricadute dovrebbe risultare efficace il trattamento con immunoglobuline antipertosse intramuscolo a dosi piene, in unica somministrazione. Infatti:

- si provocherebbe una reazione di Arthus indiretta ⁴⁸  (reazione locale spontaneamente reversibile), ma si eviterebbero i danni encefalici;

- nell`i.r. di J-M l`attivita` cellulo-mediata cessa appena il tasso degli anticorpi si eleva, percio` le Ig iniettate contribuirebbero anche ad inibire la risposta cellulo-mediata nel sito dell`antigene, quindi a limitare i danni al SNC.

Conferma indiretta viene dai risultati di uno studio svedese che dimostra l`efficacia dille Ig specifiche ad alte dosi nella pertosse di bambini di età inferiore ai 3 anni (Lancet 1991, 338, 1230).

 

Sottolineo che la terapia antibiotica non ha controindicazioni; non richiede selezioni preliminari e drammatiche esclusioni di pazienti; può essere associata a qualsiasi altro trattamento sintomatico;  è attuabile a domicilio, per via orale, con poca spesa sociale.

 

Questi requisiti propongono il trattamento specifico suindicato anche come migliore alternativa a quello con il Copolimero I, di cui sono noti i limiti (tollerabilità, efficacia, via i.m., disponibilità limitata, costi) e le incertezze sul meccanismo d`azione: provoca in diversi pazienti reazioni locali severe ⁴⁹ ; la sua azione protettiva è limitata ⁵⁰  alle forme remittenti e solo al periodo di trattamento.

 

L`azatioprina non è più consigliabile: per la scarsa efficacia e per i possibili effetti collaterali <sup>51</sup> ; perchè al massimo dà una minore probabilità di ricadute, mentre sono segnalati importanti effetti collaterali e non si può escludere con certezza l`insorgenza di neoplasie ⁵² ; l`effetto favorevole e` comunque modesto ed il suo uso, in associazione ad altri farmaci deve essere limitato a programmi terapeutici selezionati (l`Autore non precisa né farmaci` né criteri di selezione) ⁵³ .

 

Per la sua azione inibente sull`ipersensibilità ritardata, l`azatioprina potrebbe risultare di una certa utilità solo nelle fasi iniziali delle ricadute.

 

   Sempre controindicata la Ciclofosfamide: azione sfavorevole da inibizione dei T-suppressor.

 

 

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*  Ringraziamenti

 

Le ricerche in E.L.I.S.A. sono state eseguite dal Laboratorio dell`O.C. Piove di Sacco (PD). Al Primario Dr Ferdinando Callegari, al Dr G.L. Gessoni. a tutti i loro Collaboratori, rinnovo i piu` vivi ringraziamenti.

Quasi tutti i controlli NON-SM sono Donatori della Sezione AVIS di Polverara (PD). Ancora vivamente Li ringrazio.